Ретроцекальный аппендицит > Гармония
Технология здоровья    

Ретроцекальный аппендицит

Ретроцекальный аппендицит

Признаки ретроцекального аппендицита – на что обращать внимание?

5-12% случаев воспаления отростка слепой кишки (по-научному аппендикса) приходятся на долю такой проблемы, как ретроцекальный аппендицит. В этом случае достаточно часто бывает сложно определить, что именно случилось с пациентом, т.к. достаточно часто такая проблема маскируется под бaнaльное пищевое отравление. Симптомы достаточно смазаны, но лечение проблемы обязательно требуется. Причем желательно, чтобы по срокам не затягивать.

Основные моменты, связанные с данной патологией

Ретроцекальный аппендицит по сути своей представляет острую форму аппендицита. При этом симптомы могут отличаться при разном расположении отростка. Так, например, если он в свободном доступе, ничем не перегорожен, то симптоматика будет ярко выраженный, а лечение довольно-таки стандартным. Свое название патология получила по той причине, что отросток лежит в ретроцекальном кармане. Забрюшинный карман при отсутствии иного рода патологий – спаек, сращений и т.д. – достаточно свободно сообщается с брюшиной.

Если же появляются эти дополнительные проблемы, расположение отростка не меняется – он все еще в кармане, но доступ к нему перекрыт, тогда симптомы могут быть несколько иными. Лечение же придется подбирать, исходя из имеющейся проблемы.

Какие есть признаки такой болезни

Если говорить об остром варианте заболевания, симптомы будут хаpaктерными для любых острых форм:

  • резкие боли справа;
  • проблемы со стулом;
  • напряжение брюшины;
  • тошнота и рвота;
  • слабость;
  • повышение температуры, в т.ч. и до критических цифр.

Расположение воспаленного отростка в замурованном кармане дает несколько другие варианты. Это:

  • боли в подвздошной и даже поясничной областях умеренной выраженности;
  • рвота;
  • небольшая боль при пальпации пострадавшей зоны;
  • отсутствие напряжения брюшины.

Симптомы могут ухудшаться, если такое расположение аппендикса не обнаружено вовремя, и болезнь прогрессирует. Лучше начать лечение как можно быстрее. Иначе начнут отмечаться:

  • признаки гнойного воспаления;
  • активно растут лейкоциты в крови;
  • меняется анализ мочи.

Такое расположение отростка с течением времени начинает давать хаpaктерные симптомы, среди которых:

  • боль при прощупывании и поколачивании;
  • если прогрессирует гнойное заражение, начинают болеть ноги при попытках их согнуть и разогнуть.

Но так как данные симптомы крайне нередко диагностируются и при иных схожих заболеваниях системы пищеварения, часто подобное расположение боли путают с таким явлением, как подпеченочный вариант аппендицита, который также дает тупую и ноющую боль. В некоторых случаях медики умудряются назначить лечение тазового аппендицита – их можно сбить с толку боль, отражающаяся в крестце и в паху.

Также бывает и постановка не совсем точного диагноза в случае наличия ретроперитонеального аппендицита. Он также довольно схож в картине своих проявлений с ретроцекальным. Несмотря на то, что лечение для них требуется одинаковое, необходимо различать тонкости и нюансы каждого вида, чтобы правильно и точно подобрать тактику и схему избавления от проблемы.

Как определить наличие ретроцекального аппендицита

Естественно, определять наличие такого рода патологии обязательно должен врач. Для этого пациент, когда чувствует появление сильных болей, должен не заниматься самолечением, смазывая картину течения проблемы и оттягивая время. Необходимо максимально быстро вызывать врача. Опытный фельдшер либо распознает аппендицит, либо если будет сомневаться, отправит пациента в больницу для уточнения диагноза.

Определяют наличие аппендицита прощупыванием (но, как известно, ретроцекальный, порой, прощупать полноценно нельзя), анализами (большей частью применяются клинический общие), а также результатами ультразвукового исследования. Все это вместе позволит врачам понять, что именно происходит с больным, и какие тактики лечения необходимо выбирать.

Как лечить такого рода патологию

Лечить ретроцекальный вариант аппендицита можно двумя способами. Выбор подходящего варианта напрямую зависит от того, насколько тяжело протекает патология, и места расположения отростка. Так, например, если он в открытом доступе, и болезнь только начала развиваться, вполне возможно, что будет применена лапароскопия. Данный метод пpaктически не травматичен. На животе делается три прокола, через которые воспаленный отросток и убирается. Далее остается только применить антибактериальную терапию, чтобы пациент пришел в себя и поправился.

Гораздо сложнее дело обстоит с теми ситуациями, когда из-за неяркости симптомов заболевание распознать достаточно проблематично. В этом случае может отмечаться не только воспаление, но еще и наличие гнойных абсцессов, а также лопнувший аппендикс и разлитый по всему животу гной.

В таких ситуациях обычно приступают к полостным операциям. Ведь необходимо добраться до отростка, замурованного в кармане, убрать спайки и сращивания, разобраться с абсцессом. После зашить, прокапать курс сильнодействующих антибиотиков, чтобы говорить, что болезнь побеждена.

Еще сложнее и дольше медикам придется сражаться с перитонитом. Ведь данный процесс является потенциально летальным. И тут тоже будет полостная операция с полным промыванием внутренностей от гноя. Далее принцип все тот же – антибиотики и реабилитационный период.

Сколько придется восстанавливаться после данной проблемы

Такого рода аппендицит, естественно, как и любой другой требует восстановительного периода. И длительность его напрямую зависит от того, насколько тяжелым было течение болезни, и какой способ хирургического вмешательства применялся.

Так, например, если все было довольно просто, и использовалась лапароскопия, восстановительный период займет около месяца. Общие рекомендации достаточно просты:

  • ограничивать себя в нагрузках на весь этот срок;
  • не напрягать мышцы живота;
  • следить за состоянием швов;
  • правильно питаться, повышая иммунитет.

Если же имела место полостная операция, придется поберечься подольше – около 3 месяцев. Рекомендации по проведению восстановительного периода в принципе те же самые. Только разве что нужно более внимательно относиться к состоянию своего шва, т.к. в первом случае, это просто три дырочки, а во втором – довольно-таки заметный рубец. При любых проблемах с ним:

необходимо сразу же обращаться к врачу. Равно как и при возникновении болей в области брюшины. Помните, что аппендицит – какого бы вида он ни был – очень опасное заболевание. И стоит очень сильно заботиться о себе и наблюдать за здоровьем, чтобы не привести себя к критическим показателям.

Профилактика аппендицита: насколько она эффективна

Считается, что воспаление отростка начинается тогда, когда он перегружается отходами системы пищеварения. Ведь одной из его функций является поддержка работы данной системы. В этом случае все накопленное начинать раздувать отросток, приводит к нагноению, появлению воспаления. И если вовремя не вмешаться, все это лопается.

Чтобы избежать подобной проблемы, стоит заранее побеспокоиться о том, что вы едите. Не стоит увлекаться рафинированной пищей, консервами, соленьями и прочими традиционными вредностями. Все это крайне негативно сказывается на состоянии здоровья. Не стоит перегружать тело изнутри, ведь оно и так страдает от негативного воздействия снаружи.

Ретроцекальный аппендицит;

Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита

Ретроцекальный аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если червеобразный отросток при подобном расположении не ограничен спайками и сращениями, а лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины то клинические проявления воспаления аппендикулярного отростка обычно не отличаются от типичного течения заболевания.

Особенности клинического течения ретроцекального аппендицита возникают главным образом в тех случаях, когда отросток, расположенный в ретроцекальном кармане, отграничен от свободной брюшной полости спайками и замурован в них (В. И. Колесов, 1972). В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребнем подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза.

Обследование больного дает скудные данные: напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный, может отмечаться лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области.

При прогрессировании процесса общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры.

В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту:

– болезненность при давлении пальцем в области треугольника пети справа (симптом Розанова);

– болезненность при давлении пальцем на область правого поперечного отростка П-Ш поясничного позвонка (симптом Пунина);

– болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).

При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях возникает «псоас-симптом» – болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.

Читать еще:  «Фитнес» для мочевого пузыря: упражнения Кегеля и другие виды тренировки

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит у беременных встречается в 0,7–1,2 % наблюдений (В. И. Савельев, 1986). Около 25,0 % наблюдений острого аппендицита у беременных женщин приходится на последние 6 месяцев беременности. Выделение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих острому аппендициту (боль, рвота, лейкоцитоз) может иметь место при обычном течении беременности и, таким образом, приводить к диагностическим ошибкам.

Течение аппендицита в первой половине беременности существенно не отличается от течения острого аппендицита вне беременности. Во второй половине беременности эпицентр абдоминальных болей расположен несколько выше и латерально вследствие смещения и, возможно, некоторого оттеснения червеобразного отростка. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо.

Исследования крови мало помогают в диагностике, т. к. повышение количества лейкоцитов у беременных – явление физиологическое. При определении показаний к операции необходимо иметь в виду, что на фоне беременности осложненные формы аппендицита протекают особенно тяжело. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от начала заболевания. Аппендэктомия по поводу острого аппендицита показана независимо от сроков беременности. В отношении обезболивания во время операции у беременных следует предпочесть общую анестезию.

Особое внимание обращает на себя острый аппендицит в родах. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита, то необходимо быстрое естественное родоразрешение и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где она должна наблюдаться как хирургом, так и гинекологом.

Особенности ретроцекального аппендицита

Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка, требующее незамедлительного хирургического вмешательства. Один из редких видов воспаления — ретроцекальный аппендицит. Его клинические проявления нетипичны, поэтому некоторые пациенты обращаются к врачу уже при присоединении осложнений, в том числе перитонита. Что же такое ретроцекальный аппендицит и как его обнаружить?

Особенности расположения аппендикса

Ретроцекальное расположение аппендицита отличается специфичностью локализации, а само воспаление возникает в разных абдоминальных частях, впереди или сзади брюшины.

По расположению ретроцекального аппендицита выделяют:

  • интрамуральное — аппендикс соединен с задней кишечной стенкой;
  • внутрибрюшное — червеобразный отросток локализуется между кишкой и передней частью брюшины;
  • внебрюшное — придаточная часть кишки расположена параллельно или перпендикулярно стенке кишечника;
  • собрюшное — аппендикс сращен с брюшиной сзади.

Наиболее сложная форма аппендицита — когда червеобразный отросток соединяется с брюшной стенкой и тканями других органов абдоминального прострaнcтва.

Как определить

Местоположение аппендицита определяется исключительно при помощи врачебного осмотра, пальпации и ультразвукового исследования. Методы диагностики, привычные для типичного аппендицита, не всегда работают, так как описываемая больными клиническая картина указывает на другие заболевания органов ЖКТ, гепатобилиарной системы.

Что такое ретроцекальный аппендицит

Ретроцекальный аппендицит — воспаление червеобразного отростка (придатка толстой кишки), который расположен атипично, локализуется по задней стенке кишечника, а именно в ретроцекальном канале.

Ретроцекальный отдел сформирован не физиологически, а как следствие сращений или спаечного процесса в забрюшинном кармане. Нередко клинические проявления напоминают острое отравление, приступ холецистита.

Код по МКБ-10 — K35.9 (острый аппендицит неуточненный) или K35.0 (острый аппендицит с генерализованным перитонитом).

Обратите внимание! Частота аномального расположения аппендикса позади слепой кишки составляет 5-7%, лишь в 2% случаев червеобразный отросток полностью находится в забрюшинном прострaнcтве, соприкасаясь с правой почкой, мышцами поясницы, печенью.

Как проявляется

Заболевание у взрослых начинается с возникновения болей в правой абдоминальной части, тошноты, рвоты. Боли нередко иррадиируют в пах, правое подреберье, тазовое дно. Клинические проявления возникают лишь тогда, когда аппендикс полностью изолирован от брюшины спайками.

Особенности у детей

Недоразвитость сальника у детей способствует быстрому нарастанию патологического процесса. У ребенка отмечаются учащение и разжижение стула, размытые боли в животе, высокая температура, нарушение сердечного ритма, неукротимая рвота.

Течение аппендицита у детей всегда острое, в отличие от взрослых, симптомы развиваются стремительно, нередко напоминают дизентерию или гастроэнтерит.

Классификация

Классификация предполагает деление не только по локализации ретроцекального аппендицита, но и по стадии развития патологического процесса:

  1. Катаральный. Длительность — 10-12 часов, симптомы разнообразны, часто маскируются под другие имеющиеся заболевания. Боль начинается около пупка, постепенно спускаясь вниз, в правую часть брюшины, носит постоянный хаpaктер.
  2. Флегмонозный. Воспаление распространяется по всему червеобразному отростку, орган отекает, увеличивается в размерах, гной буквально расплавляет оболочки аппендикса. Состояние больного ухудшается, однако боль может затихать. Основная опасность — прорыв гнойного экссудата и развитие перитонита.
  3. Гангренозный. Стадия гибели тканей аппендикса, развивается уже на третьи сутки патологического процесса. Заболевание прогрессирует по причине отсутствия лечения, а скорость развития гангренозной стадии может быть обусловлена возрастом больного. Среди симптомов выделяют тошноту, рвоту, слабость, тахикардию и отсутствие температуры.
  4. Аппендикулярный инфильтрат. Осложненная форма, хаpaктеризующаяся скоплением воспалительного экссудата вокруг червеобразного отростка. Заболевание чаще диагностируется у подростков, острая боль постепенно стихает, а интоксикация сохраняется.

Любая форма заболевания требует хирургического вмешательства, однако иногда при стабильном течении воспалительного процесса и положительной динамике в его лечении возможно назначение антибактериальной терапии.

Чем опасен

Опасность ретроцекального аппендицита заключается в возникновении жизнеугрожающих осложнений:

  • перитонит;
  • заражение крови;
  • разрыв тканей и выход гноя наружу;
  • полиорганная недостаточность на фоне сепсиса.

Опасность сохраняется и после удаления аппендицита при несоблюдении врачебных рекомендаций, отсутствии антисептической обработки раневой поверхности, расхождении швов.

Причины воспаления

Ретроцекальный аппендицит возникает вне зависимости от возраста и пола больного. Основные предпосылки к развитию острого воспаления:

  • инфекции кишечника, паразиты;
  • аутоиммунные заболевания, стойкое снижение иммунитета, частые обострения воспалений любой локализации;
  • травмы и операции на кишечном тpaкте, включая неаккуратные эндоскопические исследования;
  • хронический дисбактериоз;
  • стрессовый фактор.

Если в просвете аппендикса наблюдаются инородные тела (желчные или мочевые камни, застарелый кал, различные мелкие частицы), то риск развития болезни наряду со снижением иммунитета и воспалением возрастает в разы. Аппендицит может возникать на поздних сроках беременности у женщин, так как матка давит на петли кишечника, что способствует нарушению кровообращения.

Объединяющий симптом для всех форм и типов аппендицита — боль в животе. При ретроцекальном аппендиците первичный болевой очаг расположен около пупка, затем боль разливается по всему абдоминальному прострaнcтву, иррадиирует в поясницу, нижние конечности, таз. Во время острой спастической боли возможно подкатывание тошноты, которая нередко завершается рвотой.

Прочими проявлениями считаются:

  • ухудшение самочувствия, недомогание;
  • нарушение сердечного ритма;
  • иррадиация боли пpaктически во все внутренние органы, поэтому выявить истинный очаг затруднительно.

Обратите внимание! Высокая температура возникает только у детей, однако при запущенном катаральном ретроцекальном аппендиците и развитии сепсиса наблюдается стойкий фебрилитет.

Особенности диагностики

Скорое обследование больного в ранний период дает достаточно скудные данные. Уникальность ретроцекального аппендицита заключается в отсутствии типичных признаков острого воспаления червеобразного отростка. Ненапряженные мышцы брюшины и отрицательная реакция на пальпацию внизу живота — особенности данной формы.

Хирурги обращают внимание на следующие признаки:

  • боли при надавливании пальцем справа внизу живота, ближе к боку;
  • реакция на давление пальцем на правый поперечный отросток поясничного позвонка;
  • положительная реакция на синдром поколачивания в области правого подреберья.

При выраженном воспалении лабораторные исследования укажут на лейкоцитоз и цилиндры в моче.

Единственный эффективный метод диагностики — ультразвуковое исследование. Если визуализация затруднена из-за повышенного газообразования, применяют технику ступенчатого сжатия.

Важно! Ретроцекальный аппендицит дифференцируют от холецистита, панкреатита, желчнокаменной болезни, гастрита, язвенно-эрозивного поражения двенадцатиперстной кишки, пиелонефрита.

Методы лечения

Лечение ретроцекального аппендицита исключительно хирургическое, дополняется антибиотикотерапией. Операцию выполняют посредством полостного разреза. Реабилитация составляет 10-12 суток, после чего больного выписывают из стационара с улучшением.

Риск постоперационных осложнений сохраняется, как и после любого другого вмешательства, однако резко повышается при несоблюдении врачебных предписаний и диеты, отсутствии антисептической обработки раневой поверхности.

Профилактика и прогноз

Специфических мер профилактики против воспаления червеобразного отростка не существует, однако можно значительно снизить риск осложнений за счет своевременной реакции на появление симптомов.

Читать еще:  Кишечные колики у новорожденных и детей первого года жизни

Прогноз при скорой диагностике и лечении благоприятный, шрам после операции остается надолго. Эстетический эффект достигается путем косметологических манипуляций, процедур, местной обработки.

Присоединение осложнений, особенно сепсиса и перитонита, значительно отягчает прогноз, при отсутствии экстренных мер может привести к гибели больного.

Заключение

Ретроцекальный аппендицит, как и все другие формы патологии, требует обязательного врачебного вмешательства во избежание серьезных осложнений. Типичные симптомы заболевания отсутствуют, поэтому точно понять природу боли в животе и органах абдоминального прострaнcтва может лишь врач-хирург.

При написании статьи были использованы следующие источники:

Клинические проявления атипичных форм острого аппендицита

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют хаpaктерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий хаpaктер, бывает однократная или двукратная рвота.

Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.

При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удаётся обнаружить при УЗИ брюшной полости.

Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х10 9 /л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.

Ретроцекальный острый аппендицит.
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.

Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.

При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис. 43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально — краем широчайшей мышцы спины, латерально — наружной косой мышцей живота).

Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.

Для ретроцекального аппендицита хаpaктерен симптом Образцова. Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).

Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а — в классическом варианте; б — в «усиленном».

При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное oпopoжнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Тазовый острый аппендицит.
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гeнитaлий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не хаpaктерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехаpaктерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа — болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).

Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.

При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вaгинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова прострaнcтва, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.

В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.

Подпечёночный острый аппендицит.
Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез — отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит.
Ещё реже в клинической пpaктике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

Симптомы ретроцекального аппендицита: особенности и диагностика

Возникает ретроцекальный аппендицит, когда отросток слепой кишки находится за ней, вдоль задней поверхности. Болезненность в этом случае появляется с правой стороны, но диагностика осложняется тем, что мышцы живота не имеют должного напряжения. Развитие патологии относится к атипичным формам аппендицита.

Возникает ретроцекальный аппендицит максимум в 12% случаев, регистрируемых в России. Симптоматика острой патологии смазана, нарастает медленно, что сильно осложняет диагностику и нередко приводит к развитию нежелательных последствий.

Читать еще:  Эффект антибиотиков при ротавирусе у детей

Особенности положения отростка

При ретроцекальном аппендиците отросток располагается в разных местах брюшины, также может находиться за ней. Существует 4 формы размещения аппендикса:

  • итрамуральное – отросток соединяется с задней стенкой кишки;
  • внутрибрюшное – аппендикс находится между париетальной брюшиной и кишкой;
  • вне брюшины – придаток отходит перпендикулярно или параллельно от стенки;
  • собрюшинное – аппендикс сращивается со стенкой брюшины сзади.

Наиболее сложная форма ретроцекального аппендицита обнаруживается, когда отросток соединяется с тканями других органов и стенками брюшины.

Особенности течения острой формы

Расположение отростка часто связано с формированием ретроцекального кармана – это патологическое состояние, вызванное не анатомией, а процессами внутри брюшины. Нередко развивается из-за спаек. Симптоматика почти всегда смазанная.

Важно! Аппендикс соединяется не только со станками брюшины или слепой кишки, встречаются случаи срастания с почками, мышцами в области печени.

Отросток может располагаться под печенью, что еще сильнее осложняет течение болезни, так как в этом случае диагностика первых признаков невозможна. При атипичном положении придаток часто перегибается, у него отсутствует брыжейка.

При атипичном расположении закупорка происходит гораздо быстрее: ретроцекальный аппендицит подобного вида развивается в юном возрасте, в том числе у детей.

Причины заболевания

Патология может возникнуть в любом возрасте. Чаще всего её провоцируют:

  • паразитарные заражения, а также острые грибковые поражения, вирусы и грибки;
  • иммунные нарушения, в том числе аутоиммунные процессы;
  • регулярное переедание, чрезмерное употрeбление животного белка;
  • тромбозы, спазмы сосудов, болезни сердца;
  • дисбактериоз и другие причины активизации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

  • травмы брюшины, кишечника;
  • генетическая предрасположенность;
  • инородные предметы в просвете аппендикса, в том числе: камни желчные и каловые, семечки, проглоченные детали, которые не перевариваются;
  • проблемы в работе ЖКТ – любая болезнь может спровоцировать воспаление;
  • вредные привычки: курение, алкоголизм, регулярное стремление получить адреналин;

  • стрессы, чрезмерное утомление, эмоциональное напряжение и переживания;
  • опухолевые процессы в органах рядом, а также в самом аппендиксе;
  • переход воспаления на отросток с женских придатков, матки, труб.

Течение ретроцекального аппендицита всегда острое, из-за проблем диагностики нередко переходит в гангренозную форму. Симптомы могут быть стандартными, а также диаметрально противоположными.

Важно! Часто патологию путают с гастритом, обострением холецистита, началом язвенных процессов, панкреатитом.

Отличаются симптомы от классического аппендицита в том случае, если отросток расположен за брюшиной в сращениях слепой кишки.

Симптомы ретроцекального аппендицита

Боли в случае ретроцекального аппендицита начинаются по всему животу, переливаются из одной области в другую, каждый час захватывая новые «прострaнcтва». При первых приступах возможны рвотные позывы, выраженная тошнота.

Уникальный симптом ретроцекального аппендицита – отсутствие напряженных мышц даже при острой стадии. Отсутствует и симптом Щеткина-Блюмберга. Не появляются признаки даже при повышенной интоксикации, когда начинаются гнойные процессы.

Клиническая картина у детей

Острый ретроцекальный аппендицит протекает у малышей в раннем возрасте:

  • родители не могут точно описать поведение ребенка, дети также не в состоянии дать подробный анализ симптоматики;
  • до 5 лет жизни малыши не могут описать хаpaктер боли и место, где она начинается;
  • общие признаки у детей развиваются чаще, чем местные;
  • болезненные ощущения носят схваткообразный хаpaктер;
  • рота при ретроцекальном аппендиците встречается чаще, чем у взрослых пациентов;
  • температура поднимается быстро, с первых часов болезни достигает 40 градусов.

У пожилых людей, наоборот, признаки патологии смазаны, ощущаются хуже, чем у лиц от 15 до 60 лет. Но подобная форма болезни в возрасте от 60 лет встречается редко.

Симптомы болезни у пожилых редко сопровождаются поднятием температуры, лейкоцитозом и напряжением мышечной стенки.

Симптомы осложнения

При развитии осложнений возникают дополнительные симптомы: сильно изменяются анализы мочи, заметно возрастает количество лейкоцитов в крови, появляется выраженная интоксикация, которая свидетельствует о начале гнойного процесса.

Важно! Даже очень опытный врач с докторской степенью может не определить патологию вовремя из-за особенностей ее симптомов.

Для постановки точного диагноза, нередко назначают пребывание в стационаре в течение минимум 12 часов. Наблюдая за состоянием пациента, определяют патологию и назначают операцию.

Чаще всего оперативное вмешательство рекомендуют, когда пациенту становится хуже в течение 5-6 часов.

Диагностика заболевания

Предпочтительный способ диагностики ретроцекальной формы болезни – УЗИ. Для обследования выбирают линейный датчик 7-12 МГц. Если у пациента большой лишний вес, то применяют конвексный датчик 3-5 МГц. При тазовом положении отростка применяют ректально-вaгинальный датчик.

Диагностика УЗИ осложняется скоплением газов в кишечнике, но опытный врач может справиться с этим состоянием, используя технику ступенчатого сжатия. В ходе ее выполнения датчиком сжимают кишку, отгоняя газ. Во время проведения УЗИ, определяют патологию по хаpaктерным признакам:

  • диаметр червеобразного отростка становится больше 7 мм (у детей, взрослых, пожилых людей);
  • в придатке отсутствует газ;
  • при осмотре поперечного сечения обнаруживается ровный, почти идеальный круг, который не меняется при надавливании;
  • на различных структурах и вокруг отростка образуется гиперэхогенный жир, а также анэхогенные каемки;
  • увеличены местные лимфоузлы;
  • над аппендиксом при надавливании пациент испытывает боль;
  • в просвете отростка обнаруживается каловый камень.

Точность определения диагноза с помощью УЗИ составляет 90%. После исследования проводят экстренную операцию.

Удаление воспаленного аппендикса

Удаляют воспаленный отросток только хирургическим путем. Тип операции определяется расположением аппендикса. Если он доступен (свободное положение), не перерос в гангренозную форму, то можно провести лапароскопию под местной анестезией.

Если же патология переросла в гнойный абсцесс или перитонит, то обязательно проводят классическую полостную операцию.

Классическая операция

При удалении воспаленного отростка, используют разные формы надрезов: косой разрез Ридигера, поперечный Винкельмана (при вмешательстве через влaгaлище), продольный Шеде, а также трaнcректальный разрез. Чаще всего используют параректальный разрез Ленандера и косой Мак-Бурнея.

Важно! Проводят местное обезболивание за 10 минут до операции, вводят подкожно морфин. Новокаин используют по ходу предполагаемого надреза. Затем новокаин вводят в ретроцекальную клетчатку.

Операция по удалению ретроцекального аппендицита занимает не менее 30-40 минут.

Восстановление после операции

С первого дня после хирургического вмешательства используют антибиотики, дозировку и тип средства прописывает врач, в зависимости от осложнений и сопутствующих процессов:

  • если восстановление идет гладко, а операция была проведена под местным обезболиванием, то пить разрешают через несколько часов после вмешательства;
  • в течение первых 2-3 дней питание строго ограничивают, пациента переводят на калорийную и хорошо усваиваемую жидкую пищу;
  • едят небольшими порциями, но не более 3 раз в день – для предотвращения нагрузки на поврежденные ткани;
  • на стандартное питание пациента переводят, когда у него нормализуется стул;
  • если на 4 день стул задерживается, то кишечник очищают клизмой.

Первые 3-4 дня после операции больной испытывает болезненные ощущения слева, которые появляются из-за вздутия кишечника. Для предотвращения осложнений врачи применяют газоотводную трубку, а также назначают подкожное введение 1 мл атропина в концентрации 1:1000.

Если в течение 3 дней не появилось дополнительных симптомов осложнения, то больному разрешают вставать с койки. Если же врач ставит диагноз нeблагополучного течения послеоперационного периода, то подниматься с кровати строго запрещают.

Швы снимают на 7 день, если не использовались саморассасывающиеся нити. На работу пациент может выходить через 10 дней после выписки. Минимум 3 месяца нельзя поднимать тяжести.

Как предотвратить осложнения

Лапароскопия не требует длительного периода реабилитации, особенно, если вмешательство проведено до развития гнойного воспаления. В течение месяца пациенту нельзя заниматься тяжелым физическим трудом, переносить габаритные вещи.

Для ускорения реабилитации назначают сбалансированную диету, прием витаминов. Врачи рекомендуют заботиться об иммунитете и предотвращать развитие инфекционных патологий, простуд.

После классической операции по удалению ретроцекального аппендицита, рекомендации выполняют не менее 3 месяцев. Если в области шрама в течение этого времени наблюдаются изменения, то нужно обратиться к врачу:

  • гной и воспаление;
  • покраснение и сильный зуд;
  • отёчность области шва;
  • боль в смежных тканях.

Предотвратить развитие осложнений можно, если выполнять рекомендации врача.

Важное правило – регулярное протирание разреза зеленкой, не менее 2 раз в день. Можно использовать йод или аналогичные препараты, разрешенные доктором.

В течение срока, установленного врачом, принимают антибиотики. Шов нельзя мочить до полного заживления. Если вода попала, тщательно промакивают рану салфеткой. После операции в течение определенного времени посещают доктора на плановых консультациях.



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

После родов болит низ живота — что делать?

После родов болит низ живота — что делать? Причины послеродовых болей в животе Послеродовое восстановление у всех женщин проходит по-разному. Как...

03 12 2021 6:32:45

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — что это такое, симптомы и лечение ГЭРБ, правильная диета

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — что это такое, симптомы и лечение ГЭРБ, правильная диета Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: симптомы,...

03 12 2021 15:55:10

Профилактика насморка у взрослых

Профилактика насморка у взрослых Как проводить профилактику ринита Содержание статьи Какой должна быть профилактика ринита? Профилактические мероприятия...

03 12 2021 8:59:13

Можно ли мазать псориаз зеленкой?

Можно ли мазать псориаз зеленкой? Зеленка при псориазе – можно ли мазать высыпания на коже? Псориаз — это системное аутоиммунное заболевание, вызывающее...

03 12 2021 15:15:57

Преднизолон мазь: подробная инструкция и рекомендации по применению, обзор аналогов и отзывы

Преднизолон мазь: подробная инструкция и рекомендации по применению, обзор аналогов и отзывы Преднизолон мазь: инструкция по применению Мазь Преднизолон...

03 12 2021 18:24:51

Koнтpaцептивы с антиандрогенным эффектом нового поколения – как восстановить баланс гормонов?

Koнтpaцептивы с антиандрогенным эффектом нового поколения – как восстановить баланс гормонов? Топ- лучших пpoтивoзaчaточных препаратов В жизни каждой...

03 12 2021 5:27:45

Продолжительность жизни при раке молочной железы степени

Продолжительность жизни при раке молочной железы степени Сколько живут при раке груди стадии и возможно ли полное излечение Рак молочной железы ( Р М Ж)...

26 11 2021 23:55:52

Наложение окклюзионной повязки

Наложение окклюзионной повязки Техника наложения окклюзионной повязки при открытом пневмотоpaксе Показания: открытый пневмотоpaкс, проникающие ранения...

03 12 2021 2:54:44

Декаминовая мазь

Декаминовая мазь Декаминовая мазь Существуют антибактериальные препараты, эффективные как в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, так...

03 12 2021 16:30:53

Особенности приема витаминов при планировании беременности

Особенности приема витаминов при планировании беременности лучших витаминов при планировании беременности Хаpaктеристика в рейтинге Рождение ребёнка –...

03 12 2021 4:12:44

Народное лечение тыквенными семечками

Народное лечение тыквенными семечками Семечки тыквы — незаменимое народное средство Многие из нас осведомлены о вкусовых и целебных качествах тыквы....

03 12 2021 18:57:35

Ренгалин

Ренгалин Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-) Описание лекарственной формы Таблетки для рассасывания....

03 12 2021 2:16:10

Лечебное действие маточного меда на организм человека, особенности приготовления королевского желе

Лечебное действие маточного меда на организм человека, особенности приготовления королевского желе Маточный мед: полезные свойства и противопоказания...

03 12 2021 5:46:25

Как действовать, если в горле застряла кость?

Как действовать, если в горле застряла кость? Застряла косточка от рыбы в горле: как вытащить, признаки, лечение Рыба — важнейший продукт питания,...

03 12 2021 14:45:25

Насколько эффективна гомеопатия от бородавок и как происходит лечение?

Насколько эффективна гомеопатия от бородавок и как происходит лечение? Как используется гомеопатия для лечения бородавок Для удаления бородавки гомеопатия...

18 11 2021 5:51:23

Нашатырно анисовые капли при кашле. Как развести? Отзывы

Нашатырно анисовые капли при кашле. Как развести? Отзывы Нашатырно анисовые капли при кашле. Как развести? Отзывы Рассмотрим, как лечить кашель...

03 12 2021 12:41:39

Апикальный периодонтит: этиология, клиника, диагностика и лечение

Апикальный периодонтит: этиология, клиника, диагностика и лечение Этиология и классификация апикального периодонтита Этиология и классификация апикального...

03 12 2021 7:25:38

Все о трипере у мужчин: как проявляется, как передается и как вылечить

Все о трипере у мужчин: как проявляется, как передается и как вылечить Симптомы и лечение тpиппepа у мужчин На сегодняшний день среди населения существует...

03 12 2021 17:56:46

Капли от насморка для грудничков (детей до года)

Капли от насморка для грудничков (детей до года) Капли от насморка для детей до года: обзор самых эффективных Новорожденные малыши еще не могут...

03 12 2021 12:55:11

ЛФК при сколиозе, основные правила лечебной гимнастики

ЛФК при сколиозе, основные правила лечебной гимнастики ЛФК при сколиозе Сколиоз возникает в основном у детей и подростков, в период их роста. Для этого...

03 12 2021 23:32:42

Симптомы и эффективное лечение уретрита у мужчин

Симптомы и эффективное лечение уретрита у мужчин Чем лечат уретрит и его последствия у мужчин: лекарства в таблетках, свечах, мазях и растворах Уретрит –...

03 12 2021 2:12:55

Витамины Витрум Пренатал Форте для беременных

Витамины Витрум Пренатал Форте для беременных Витрум Пренатал Форте Беременность – один из лучших моментов в жизни женщины. При этом он один из самых...

11 11 2021 21:45:30

Семяизвержение с кровью — опасный симптом

Семяизвержение с кровью — опасный симптом Что вызывает появление крови в cпepме Такое тревожное явление, как кровь в cпepме, настораживает каждого...

03 12 2021 13:22:41

Кровотечение при миоме матки, симптомы, причины и способы лечения

Кровотечение при миоме матки, симптомы, причины и способы лечения Кровотечение при миоме матки, симптомы, причины и способы лечения Кровотечение является...

09 11 2021 11:58:12

Есть ли в рыбе сырок описторхоз

Есть ли в рыбе сырок описторхоз Можно ли заразиться описторхозом из рыбы пелядь Рыба пелядь, именуемая в некоторых регионах сырком, представляет собой...

03 12 2021 8:44:50

Фарингит — фото, симптомы и лечение. Как вылечить фарингит в домашних условиях? Средства лечения фарингита

Фарингит — фото, симптомы и лечение. Как вылечить фарингит в домашних условиях? Средства лечения фарингита Как быстро вылечить фарингит? — Лучшие советы,...

03 12 2021 6:21:16

Дентальная имплантация

Дентальная имплантация Дентальная имплантация Имплантация в стоматологической пpaктике применяется на протяжении последних тридцати лет. На сегодняшний...

03 12 2021 2:48:58

Мирамистин при беременности — инструкция по применению. Можно ли использовать Мирамистин при беременности

Мирамистин при беременности — инструкция по применению. Можно ли использовать Мирамистин при беременности «Мирамистин» при беременности Во время...

03 12 2021 13:47:45

Какие последствия может вызвать вирус коксаки при беременности

Какие последствия может вызвать вирус коксаки при беременности Коксаки при беременности Коксаки вирус относится к семейству энтеровирусов, которое...

04 11 2021 23:12:51

Лечение гайморита бальзамом Звёздочка

Лечение гайморита бальзамом Звёздочка Бальзам звездочка при гайморите: можно ли использовать для лечения Бальзам Звездочка – популярный препарат на основе...

03 12 2021 18:10:36

вариантов применения каланхоэ при геморрое

вариантов применения каланхоэ при геморрое Насколько эффективно применение каланхоэ от геморроя? Каланхоэ широко применяется как народной, так и...

03 12 2021 17:11:12

Нужно ли принимать антибиотики при фарингите? Обзор наиболее эффективных препаратов

Нужно ли принимать антибиотики при фарингите? Обзор наиболее эффективных препаратов Эффективные антибиотики при фарингите: список препаратов и дозировка...

03 12 2021 15:28:25

Комплекс гимнастики для шеи – самых полезных упражнений

Комплекс гимнастики для шеи – самых полезных упражнений упражнения этой гимнастики для шеи творит чудеса Всего четыре упражнения, которые кажутся...

03 12 2021 21:35:42

Можно ли есть хурму при гастрите

Можно ли есть хурму при гастрите Можно ли есть хурму при гастрите Хурма относится к одним из царских фруктов. Своими замечательными вкусовыми качествами...

30 10 2021 8:16:12

Использование финалгона против простатита

Использование финалгона против простатита Лечение простатита Финалгоном! Модераторы: Anton, dvd-rw Перейти на страницу: Лечение простатита Финалгоном! #...

29 10 2021 2:51:39

Микроинвазивная карцинома шейки матки

Микроинвазивная карцинома шейки матки Микроинвазивный paк шейки матки: лечение, прогноз, симптомы, признаки, причины В г. Международная федерация...

03 12 2021 15:51:43

Пониженная кислотность желудка

Пониженная кислотность желудка Пониженная кислотность желудка — симптомы, лечение, таблица продуктов Говорить о пониженной кислотности, как о...

03 12 2021 16:20:41

Искривление позвоночника и нарушение осанки у детей (причины и фото)

Искривление позвоночника и нарушение осанки у детей (причины и фото) Нарушение осанки у детей школьного возраста: диагностика сколиоза При регулярном...

03 12 2021 8:46:25

Симптомы и лечение туберкулезного менингита

Симптомы и лечение туберкулезного менингита Особенности туберкулезного менингита Туберкулезный менингит – это острое заболевание, при котором оболочки...

03 12 2021 8:48:33

Отзывы о "Medical on group"

Отзывы о "Medical on group" «Medical On Group» - сеть медицинских центров - отзыв Развод на бабло У докторов и администрации чисто менеджерский подход,...

03 12 2021 6:30:59

Для чего назначают Афобазол?

Для чего назначают Афобазол? Препарат "Афобазол" от чего назначают? "Афобазол": инструкция по применению, аналоги, отзывы Жизнь современного человека...

03 12 2021 18:27:14

Список витаминов для укрепления зубов взрослым и детям: какие препараты лучше принимать?

Список витаминов для укрепления зубов взрослым и детям: какие препараты лучше принимать? Витамины для зубов и десен Для укрепления пародонта, улучшения...

03 12 2021 7:37:34

Как проверить плоскостопие в домашних условиях

Как проверить плоскостопие в домашних условиях Как определить плоскостопие в домашних условиях Деформирование стопы вызывает патологии позвоночника и...

03 12 2021 4:36:20

Кт почек что показывает

Кт почек что показывает Как подготовиться к компьютерной томографии почек КТ почек – это вид рентгена, позволяющий дать корректную оценку здоровью...

03 12 2021 10:56:39

способов вернуть мужскую силу — все о лечении импотенции (эректильной дисфункции)

способов вернуть мужскую силу — все о лечении импотенции (эректильной дисфункции) Лучшие способы лечения эректильной дисфункции в домашних условиях...

03 12 2021 9:10:46

Какие витамины содержатся в чесноке?

Какие витамины содержатся в чесноке? Содержание витаминов и минералов в чесноке Чеснок богат витаминами и минералами. Он используется для приготовления...

03 12 2021 16:41:51

Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferon leukocytic human siccum)

Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferon leukocytic human siccum) Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferon leukocytic human...

03 12 2021 6:37:20

Головная боль на макушке и в затылке при нормальном давлении – что может быть причиной, и как справиться с проблемой?

Головная боль на макушке и в затылке при нормальном давлении – что может быть причиной, и как справиться с проблемой? Высокое давление и головная боль в...

03 12 2021 0:59:54

Имудон: аналоги дешевле – список с ценами и сравнение эффективности

Имудон: аналоги дешевле – список с ценами и сравнение эффективности Имудон – описание препарата и список более дешевых аналогов Имудон – это лекарственное...

03 12 2021 14:35:13

Витамины для детей ВитаМишки Иммуно

Витамины для детей ВитаМишки Иммуно Витамишки - богатый витаминно-минеральный комплекс для детей, который улучшает иммунитет, память и умственные...

03 12 2021 2:34:34

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

ADD    LI