Перфорация пищевода > Гармония
Технология здоровья    

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода представляет собой неотложное состояние, которое наиболее часто (50 — 80%) появляется в результате проведения диагностических / терапевтических инструментальных манипуляций (дилатация рубцово-измененного пищевода, эзофагоскопия, зондирование желудка и др.). Спонтанный разрыв пищевода, так называемый синдром Бурхаве (Boerhaave), наблюдается реже, однако является одним из самых тяжелых заболеваний, сопровождающихся перфорацией органов желудочно-кишечного тpaкта. В этом случае происходит разрыв задней стенки нижней трети пищевода.

Из существующих классификаций перфорации пищевода наиболее удобной является классификация М.А. Подгорбунского и Г.И. Шраера (1970); перфорацию пищевода различают:

    по этиологии — травматические, вследствие заболеваний пищевода, вследствие заболеваний средостения);
    по течению — остро развивающаяся перфорация, медленно развивающаяся (хроническая) перфорация;
    по локализации — в шейном, грудном, абдоминальном отделах;
    по состоянию стенки пищевода — не изменена, патологически изменена;
    по наличию повреждений соседних органов — с повреждением медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов и без повреждения соседних органов и структур;
    по наличию медиастинита — без клинических проявлений медиастинита, с клиникой медиастинита;
    по размерам дефекта стенки пищевода — микроперфорация, макроперфорация.

При перфорации пищевода, за счет быстрого развития гнойных осложнений, отмечается высокая летальность, которая составляет 20 — 80 %. Одним из самых тяжелых и cмepтельных осложнений перфорации пищевода является медиастинит. Наличие рыхлой клетчатки и отсутствие соединительно-тканных перегородок в средостении способствуют распространению инфекции и вовлечению соседних структур. Постоянное инфицирование средостения за счет поступления содержимого ротовой полости, воздуха и содержимого желудка через перфорацию способствуют поддержанию инфекционного процесса. Длительность лечения и летальность у пациентов со спонтанным разрывом пищевода увеличиваются на несколько порядков, если диагноз ставится позже, чем через 12 ч после перфорации.

Клиника. Классическая клиническая картина разрыва пищевода включает:

    тяжелую неукротимую рвоту, при которой в рвотных массах неожиданно появляется кровь;
    интенсивные боли за гpyдиной, иррадиирующие в эпигастральную область или спину;
    одновременное развитие дисфагии;
    быстрое возникновение одышки, учащенного и поверхностного дыхания вследствие тяжелых мучительных болей;
    пневмотоpaкс и крепитацию при пальпации в области вырезки рукоятки гpyдины или на шее.

Иногда пациентам с разрывом пищевода, у которых возникают интенсивные боли в эпигастральной области, ставится ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако по мере прогрессирования болезни болезненность при пальпации и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, как правило, уменьшаются, тогда, как симптомы со стороны грудной клетки нарастают.

Диагностика. Диагноз разрыва пищевода устанавливают при помощи:

    обзорной рентгенографии гpyди: выявляются левосторонний гидро- и/или пневмотоpaкс и скопление жидкости в плевральных полостях;
    эзофагографии с гастрографином (при наличии любых сомнений в диагнозе), которая позволяет обнаружить выход контрастного вещества за пределы пищевода у пациентов с разрывом пищевода (см. фото в начале статьи): при повреждении верхних отделов пищевода контраст попадает в средостение, средних отделов – в средостение и правую плевральную полость; для перфорация нижних отделов хаpaктерен затек контраста в средостение, левую плевральную или брюшную полости.

Эндоскопия при перфорации пищевода не имеет большой диагностической ценности и, наоборот, является крайне опасной.

Перфорацию пищевода необходимо дифференцировать с такими заболеваниями из внебрюшной патологии, как острый инфаркт миокарда (показано проведение электрокардиографии, определение кардиоспецифических ферментов), расслаивающая аневризма аорты (диагноз устанавливается при срочной эхокардиографии, оценке пульса и рентгенологическом исследовании грудной клетки), пневмония, спонтанный пневмотоpaкс, (рентгенологическом исследовании грудной клетки).

Лечение. Консервативное лечение перфорации пищевода не приводит к выздоровлению и сопровождается летальностью более 80 %, поэтому перфорация пищевода является показанием к оперативному (экстренному) лечению (в некоторых случаях консервативное лечение возможно лишь при отсутствии медиастинита). Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является сложным и трудным вмешательством.

Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей: прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение, адекватное дренирование гнойного очага в средостении, временное выключение пищевода из акта пищеварения, обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания. Для достижения этих целей применяют комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения. В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицированного содержимого из средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс.

Различные виды операций, направленных на дренирование средостения и выключение питания через рот, являются паллиативными, так как, при оставшейся перфорации пищевода, сохраняется инфицирование средостения. Радикальными и предпочтительными видами операций при перфорации пищевода является ушивание раны пищевода (исходно здорового) или резекция патологически измененного пищевода для предотвращения развития медиастинита. Своевременно выполненная резекция пищевода позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений и приводит к снижению летальности при перфорации пищевода. В ранние сроки после повреждения пищевода при отсутствии тяжелых водно-электролитных и белковых нарушений резекция пищевода может быть дополнена одномоментной пластикой целым желудком или толстой кишкой с анастомозом на шее. Использование видео-эндоскопических технологий в хирургическом лечении больных с перфорацией пищевода пока не получило широкого распространения.

Прободение пищевода (K22.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Классификация

По уровню: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода и их сочетание.

По вовлечению в патологический процесс стенок: передняя, задняя, правая, левая, их сочетания, циркулярное повреждение.

По этиологии: травма, ожог, инфекционные заболевания пищевода, пептические язвы, oнкoлoгические заболевания пищевода, поражения вследствие лучевой терапии, воспалительные заболевания пищевода, спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).

Причины травмы пищевода: повреждения инородными телами, инструментами, спонтанные, гидравлические и пневматические разрывы, повреждения сжатым воздухом, огнестрельные и колото-резаные ранения, тупые травмы шеи, гpyди и живота.

Сопутствующие поражения пищевода: варикозное расширение вен, рубцовые изменения стенки пищевода, другие заболевания пищевода.

Этиология и патогенез

В целом же причины перфорации пищевода многообразны. Это осложнение развивается вследствие: попадания инородных тел в пищевод, термических и химических ожогов, лучевой терапии, опухолей пищевода, эзофагитов и язв пищевода различной этиологии, аневризмы аорты, огнестрельных и колотых ранений пищевода, ятрогенных причин (эзофагоскопия, эндотрахеальная интубация, интраоперационное повреждение пищевода, пункция магистральных вен, удаление инородного тела пищевода), классифицированных в других рубриках .

Перфорация стенки пищевода сложным ходом без повреждения соседних органов касается только пищевода и возникает при ее перфорации инородными телами, зондами-баллонами, эзофагоскопом, бужом, биопсионной цапкой, эндотрахеальной трубкой, желудочным зондом. Всегда сопровождается возникновением так называемого ложного хода различной длины с разрушением околопищеводной клетчатки шеи или средостения Средостение — часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди гpyдиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.
.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 3

Пациенты с перфорацией пищевода составляют менее 1% пациентов отделений тоpaкальной хирургии отоларингологии.
Синдром Бурхаве, по данным литературы, встречается у 3-15% пациентов из всех случаев перфораций пищевода.

Перфорация шейного отдела пищевода (25%) наиболее часто отмечается вследствие проникающего ранения шеи при проведении эндоскопии или других манипуляций, а также при попадании инородных тел.

Перфорация внутрибрюшного отдела пищевода может быть спонтанной или возникать при повреждении пищевода во время операции:
— ятрогенные (во время эндоскопии и т. д.) — 60% случаев;
— в результате ранений — 25%;
— спонтанные — 15%.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Диагностика

Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом (во избежание “надувания”) под общей анестезией с применением миорелаксантов. Ее цель — убрать из образовавшейся полости содержимое (контраст, гной, слюна и т. д.). При этом просвет пищевода может раскрыться и дать возможность провести зонд в желудок. Позволяет уточнить рентгенологические данные.
Во время проведения общей анестезии нельзя oпopoжнять желудок зондом и использовать маску при наркозе. Интубация технически трудна.

Читать еще:  Лекарство при болях в поджелудочной железе

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют со следующими заболеваниями:

При дифференциальной диагностике повреждений пищевода следует также иметь в виду некоторое сходство его с синдромом Хаммена, возникающим у роженицы во время потуг: подкожная эмфизема, пневмотоpaкс , одышка, цианоз, расстройства циркуляции крови, боль; экстpaкардиальные шумы, синхронные сердечным сокращениям. Рентгенологически — воздух в средостении.

Осложнения

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Оперативное вмешательство при прободении пищевода выполняется, как правило, по экстренным показаниям.

Консервативная терапия
Неоперативное лечение возможно в следующих случаях:

1. При небольших перфорациях пищевода инородным телом (рыбья кость) или инструментом (колотые биопсийные раны) без повреждения других органов (консервативная терапия антибиотиками под контролем клинического состояния пациента).

2. При инструментальных повреждениях пищевода при наличии эффективного оттока гнойного отделяемого из зоны повреждения в просвет пищевода, когда разрыв его стенки составляет не более 1-1,5 см и не сопровождается повреждением окружающих органов и медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке шеи или средостения не превышает 2 см.

3. При инструментальных разрывах рубцово-измененной стенки пищевода, при которых ложный ход не превышает 3 см. Неоперативное лечение возможно вследствие того, что склеротические изменения в околопищеводной клетчатке, сопровождающие склероз пищевода, препятствуют распространению воспалительного процесса. Для обеспечения благоприятного исхода консервативная терапия должна быть начата не позже нескольких часов с момента получения травмы. Во всех остальных случаях операция должна быть выполнена не позже 24 часов с момента появления перфорации.

Хирургическое лечение
Объем и вид оперативного вмешательства определяются многими факторами.

Перфорация пищевода

Под перфорацией пищевода понимают нарушение его целостности с вытеканием пищи в окружающее прострaнcтво, а также последующим развитием воспалительной реакции. Это состояние может развиться вследствие осложнений различных медицинских манипуляций, хронических заболеваний пищевода, реже – как самостоятельное спонтанное заболевание. Лечение перфорации пищевода в большинстве случаев только хирургическое.

Пищевод – это эластичная трубка, обеспечивающая движение пищевого комка в направлении желудка. При некоторых состояниях (длительно протекающий эзофагит, повторная склеротерапия и истончение стенок пищевода, варикозное расширение вен пищевода со склонностью к кровотечению) эластичность стенки значительно уменьшается, также как и ее толщина. Это приводит к тому, что даже при незначительном механическом воздействии происходит повреждение стенки пищевода, то есть ее перфорация.

Отдельным пунктом следует выделить аномалии развития пищевода, такие как дивертикул одиночный или множественные. Слепые отростки пищеводной трубки могут формироваться в период внутриутробного развития или же иметь приобретенный хаpaктер вследствие других заболеваний пищеварительной системы (ахалазия пищевода, рефлюкс-эзофагит, oнкoлoгические процессы). При подозрении на наличие дивертикула пищевода проведение ФГС и других инструментальных исследований является чрезвычайно опасным, так как конец инструмента легко протыкает более тонкую стенку дивертикула.

Среди наиболее частых причин перфорации пищевода можно выделить следующие группы:

  • ятрогенные причины – в процессе проведения бужирования (например, зондом Блэкмора), эзофагоскопом, цапками для биопсии, назогастральным зондом;
  • инородные тела (наиболее часто рыбная кость, которая сама по себе легко протыкает стенку пищевода, кроме того ее сложно захватить и вытащить эзофагоскопом);
  • язва пищевода с перфорацией;
  • химические ожоги, в том числе и при попытке суицида (для этого состояния хаpaктерны массивные нарушения целостности пищевода и выраженные повреждения прилегающих органов);
  • проникающие огнестрельные ранения грудной клетки с повреждением пищевода;
  • частая причина перфорации пищевода — медиастинит.

В редких случаях перфорацию пищевода не удается связать с конкретным заболеванием или воздействием внешнего фактора.

Следует отметить, что у хирургической пpaктике применяются различные классификации перфорации пищевода с целью дальнейшего необходимого лечения. Например:

  • в зависимости от локализации перфорированного участка (верхний, средний и нижний отдел);
  • одиночные и множественные повреждения;
  • в соответствии с хаpaктером раневой поверхности (колотая, рваная, резаная рана);
  • по наличию или отсутствию воспалительных изменений органов средостения.

Необходимо подчеркнуть, что все эти особенности важны в большей степени для доктора с точки зрения дальнейшей лечебной тактики. Для пациента свершившийся факт перфорации (или подозрении на нее) является поводом для немедленного обращения за квалифицированной медицинской помощью.

Симптомы перфорации пищевода

Симптомы нарушения целостности пищевода достаточно неспецифичны и имеют диагностическую ценность только в сочетании с фактом повреждающего действия. Основными симптомами перфорации пищевода являются:

  • боль в загpyдинной области, имеющая склонность к нарастанию, обычно имеет колющий или пекущий хаpaктер;
  • ощущение распирания или давления изнутри;
  • повторная рвота нередко с примесью крови и слизи;
  • нарастающая кожная эмфизема в области шеи, обусловленная проникновением воздуха из поврежденного пищевода;
  • через несколько часов вследствие размножения бактериальной флоры в области перфорации возникает воспаление тканей средостения; клинически это проявляется повышением температуры с потрясающим ознобом и хаpaктерными изменениями в общем анализе крови);
  • при множественном повреждении пищевода и значительном сдавлении сердца и легких отмечается выраженная одышка.

При повреждении нижних отделов пищеводной трубки клиническая картина во многом напоминает так называемый «острый живот». Поэтому окончательный диагноз «перфорация пищевода» может быть установлен только по результатам инструментального обследования.

Диагностика

С целью выявления нарушения целостности пищеводной трубки наиболее информативны такие инструментальные исследования как:

  • рентгенологическое обследование пищеварительного тpaкта с контрастным веществом;
  • компьютерная или магнитно-резонансная томография;
  • эзофагоскопия.

Рентгенография с контрастным веществом является наиболее информативным, так как косвенно позволяет судить о размерах перфорационного отверстия и хаpaктере повреждений прилегающих тканей. Для этого пациенту предлагают выпить вначале контрастное вещество (бариевая смесь). В процессе рентгеноскопии в режиме реального времени врач-рентгенолог отмечает выход контрастной бариевой смеси через перфорационное отверстие в полость средостения. После этого пациенту предлагают сделать несколько глотков теплой кипяченой воды. Бариевая смесь, находящаяся в пищеводе, смывается в желудок, а часть, находящаяся в полости средостения, остается нетронутой.

Рентгеноскопическое исследование без контраста информативно значительно меньше, так как о наличии отверстия в пищеводе можно судить только косвенно на основании выраженного смещения сердца и легких большим количеством воздуха.

Томография позволяет исключить ряд других заболеваний органов грудной и брюшной полости, а также установить точную локализацию перфорации в случае попадания инородного тела.

Электрокардиография в обязательном порядке должна быть произведена всем лицам среднего и пожилого возраста с целью исключения инфаркта миокарда, так как клиническая симптоматика во многом сходна.

Классические воспалительные изменения (лейкоцитоз, нарастание СОЭ) в общем анализе крови свидетельствуют о начале гнойно-инфекционного процесса в полости средостения.

Лечение перфорации пищевода

В большинстве случаев требуется серьезное оперативное вмешательство для восстановления целостности пищевода. Для этого, в зависимости от локализации отверстия, производится либо рассечение тканей шеи (при повреждении верхней части пищевода), вскрытие полости грудной клетки (повреждение среднего отдела пищеводной трубки) или полостная операция в брюшной полости (повреждение кардиального отдела). При небольших одиночных вариантах перфорации возможно ушивание пищеводной трубки.

При небольших размерах перфорационного отверстия (например, при прокалывании рыбной костью) и отсутствии признаков воспаления возможно консервативное лечение. Для этого пациенту необходимо отказаться от приема пищи традиционным способом (питание производится через зонд, введенный в желудок) или накладывается гастростома. В ротовую полость и внутримышечно вводится антибиотики с широким спектром действия.

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода или прободение – одна из самых редких гастроэнтерологических патологий, которая хаpaктеризуется нарушением целостности стенок данного органа. Развитие такого патологического процесса может быть обусловлено определённым заболеванием или механическим воздействием. Последнее не исключается в результате проведения операции или определённых инструментальных методов исследования.

Пoлoвых и возрастных ограничений данное заболевание не имеет, однако по статистике чаще всего встречается у мужчин. При небольших перфорациях лечение возможно консервативными методами, во всех остальных случаях эффективное устранение патологического процесса возможно только операбельным путём. Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра данной патологии присвоен отдельный код по МКБ-10 – S27.8.

Читать еще:  Мотониум® (Motonium)

Прободение пищевода может быть как самостоятельной патологией, что встречается крайне редко, так и выступать клиническим проявлением определённых заболеваний или механического повреждения.

К патологиям, которые могут стать причиной перфорации пищевода, следует отнести:

  • синдром Бурхаве – спонтанная перфорация пищевода;
  • язва желудка;
  • частые пищевые отравления, которые приводят к сильной, многократной рвоте;
  • ожоги;
  • эзофагиты;
  • аневризма аорты;
  • проникающие ранения грудной клетки.

Также спровоцировать прободение могут некоторые медицинские манипуляции:

  • исследование эндоскопом;
  • фотодинамическая терапия (ФДТ);
  • введение желудочного зонда;
  • использование интубационной трубки;
  • забор материала для биопсии.

Следует отметить, что к перфорации пищевода более склонны люди, которые имеют в анамнезе язву или эзофагит. Так, данный патологический процесс может развиться, если имеют место такие факторы:

  • чрезмерные физические нагрузки;
  • постоянное переедание или несоблюдение диеты;
  • частые приступы рвоты;
  • если язвенное поражение пищевода носит множественный хаpaктер.

Также следует выделить травматические причины перфорации пищевода:

  • попадание инородного тела;
  • грубое нарушение мер предосторожности при проведении определённых медицинских манипуляций (при ФГС, после ФГДС);
  • ранения.

При травматическом поражении пищевода наблюдается довольно высокий процент летальных исходов – от 30 до 50%.

Классификация

Выделяют несколько форм этой патологии согласно их локализации:

  • шейного отдела;
  • внутрибрюшного;
  • внутригрудного;
  • в нескольких отделах одновременно.

Также существует классификация прободения пищевода согласно вовлечению стенок:

  • правая;
  • задняя;
  • передняя;
  • левая;
  • циркулярная перфорация;
  • несколько стенок одновременно.

Если прободение произошло из-за механического повреждения, то к классификации присоединяют тип её механизма.

Симптоматика

Общая клиническая картина однозначно будет дополняться специфическими признаками, хаpaктер которых будет зависеть от классификации патологического процесса (этиологии и локализации).

Вне зависимости от локализации и первопричинного фактора, будет иметь место следующая симптоматика:

  • сильная, многократная рвота. Рвотные массы при этом будут алого цвета или напоминать по внешнему виду кофейную гущу, что и указывает на внутреннее кровотечение;
  • сильная боль в загpyдинной области, которая будет отдавать в живот и левую руку. Такое проявление болевого синдрома напоминает инфаркт миокарда или приступ прободной язвы желудка;
  • быстро распространяется подкожная эмфизема шеи, лица;
  • одышка, затруднённое дыхание;
  • повышенное холодное потоотделение;
  • бледность кожных покровов, повышенное артериальное давление, что указывает на развивающийся шок;
  • симптоматика общей интоксикации организма;
  • при поражении пищевода в брюшном отделе может наблюдаться симптоматика перитонита;
  • дыхательная и сердечная недостаточность;
  • потеря сознания, бред, галлюцинации.

Начальные клинические проявления этого патологического процесса во многом схожи с синдромом острого живота, поэтому для диагностики требуется проведение инструментальных методов обследования.

Наличие такой симптоматики требует незамедлительного обращения за медицинской помощью. Самолечение или промедление может привести уже не к осложнениям, а к летальному исходу.

Диагностика

Если есть подозрение на прободение пищевода, то требуется инструментальное обследование, которое может проводиться следующим образом:

  • обзорная рентгенография с контрастным веществом и без него. При проведении диагностики с контрастным веществом проводятся снимки в нескольких положениях — лёжа на спине, на боку и на животе. Миграция контрастной жидкости даёт возможность установить размеры разрыва стенок и их точную локализацию;
  • эзофагоскопия с жёстким эндоскопом для уточнения локализации и формы прободения пищевода. Во время эндоскопического обследования, при необходимости, осуществляется эвакуация гнойного экссудата, контрастного вещества и пищевых масс;
  • КТ грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • УЗИ плевральной полости.

Что касается лабораторных методов диагностики, то они не представляют диагностической ценности и могут проводиться только при необходимости в ходе дальнейших медицинских мероприятий (для установления аллергии на определённые медикаменты, исключения вирусов и так далее).

Так как клиническая картина в этом случае неоднозначна, довольно часто требуется проведение дифференциальной диагностики, для того чтобы подтвердить или исключить следующие патологические процессы:

Если подозрение на прободение пищевода подтвердилось, подбирается тактика лечения, которая, в большинстве случаев, радикальная, то есть, проводится операция.

Терапия консервативными методами имеет место только при незначительных повреждениях. В таком случае назначаются антибактериальные препараты широкого профиля и соблюдение диетического режима питания. В любом случае госпитализация обязательна, так как препараты будут вводиться через зонд.

В целом показаниями к консервативному лечению является:

  • если прободение пищевода незначительное и органы средостения не затронуты;
  • при ятрогенном типе перфорации, длина которой не больше двух сантиметров, а диаметр не больше 1,5 см. При этом медиастинальная плевра и окружающие органы не должны иметь какие-либо повреждения. Если такое имеет место, то также требуется проведение операции;
  • если диагностируется разрыв склерозированной пищеводной трубки – необходимости в операции нет, так как отсутствует угроза распространения гноя.

Во всех остальных случаях основой лечения является операция, которая может осуществляться следующим образом:

  • разрез и дренирование повреждённого участка пищеводной трубки;
  • устранение перфорационного дефекта, что заключается в резекции пищевода и ушивании отверстий, с последующей герметизацией наложенных швов.

До полного заживления швов после операции питание больного осуществляется через искусственный вход в желудок через брюшную стенку.

Следует отметить, что наиболее положительные результаты наблюдаются, если операбельное вмешательство будет осуществлено в первые двенадцать часов после начала патологического процесса.

Наиболее высокий уровень летальных исходов, даже при условии своевременно проведённой операции, наблюдается при механическом повреждении пищевода, с затрагиванием верхних дыхательных путей, особенно гортани. В таких клинических случаях количество летальных исходов доходит до 50–70%.

Если операция будет проведена по истечении 48 часов, уровень выживаемости составляет лишь 10%. При отсутствии адекватной и своевременной медицинской помощи пpaктически гарантируется летальный исход.

Возможные осложнения

При условии несвоевременной диагностики велика вероятность развития таких осложнений:

  • медиастинит;
  • сепсис;
  • аррозивные кровотечения;
  • пищеводно-респираторные свищи.

Исключить развитие таких осложнений, к сожалению, невозможно.

Профилактика

Предотвратить образование прободения пищевода можно, если соблюдать такие рекомендации:

  • исключить частые пищевые отравления;
  • если в анамнезе есть заболевания, которые могут провоцировать сильную рвоту, следует принимать своевременно противорвотные препараты;
  • соблюдение диеты при гастроэнтерологических заболеваниях, в остальных случаях только оптимальный для организма рацион и своевременное употрeбление пищи;
  • исключение травм;
  • соблюдение всех мер предосторожности во время прохождения гастроэнтерологических обследований.

При первых клинических проявлениях нужно срочно обращаться за медицинской помощью. Самовольные лечебные мероприятия могут привести к летальному исходу.

Перфорация пищевода

Цель исследования – изучение распространенности, этиологии, клинических проявлений и диагностики острого медиастинита, как осложнения перфорации пищевода, оценка методов лечения острого медиастинита при перфорации пищевода.

Материалы и методы: Повествовательный обзор, основанный на поисках литературы в текстовой базе данных медицинских и биологических публикаций PubMed, а также в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY до июня 2019 года без ограничений по срокам. Поиск включал такие термины, как «медиастинит», «этиология медиастинита», «перфорации пищевода», «диагностика и лечение перфораций пищевода».

Введение

Несмотря на последние достижения в антибиотикотерапии, а также прогресс, достигнутый в области интенсивной терапии и современных методах диагностики, острый медиастинит продолжает оставаться тяжелым состоянием с высоким уровнем cмepтности во всем мире [1]. Одной из главных причин тяжести данного состояния является его внутригрудное расположение в анатомически замкнутом прострaнcтве, содержащем хорошо васкуляризованную жировую ткань и близость жизненно важных органов, что придает этому заболеванию особую клиническую значимость. Часто заболевание быстро прогрессирует, приводя к полиорганной недостаточности и сепсису.

Для нарушения патогенетической цепи при лечении острого медиастинита иногда требуется эзофагэктомия, которая в свою очередь может стать причиной гибели пациента в случаях глубокого поражения [2].

Важным элементом, улучшающим прогноз острого медиастинита, является ранняя диагностика и применение лечебных мероприятий в течение 24-х часов после появления первых симптомов [3].

Читать еще:  Список самых эффективных средств для похудения из аптеки

Основная часть

Эпидемиология.

Уровень cмepтности при остром медиастините в мире составляет от 19 до 47%, при этом он широко варьирует в зависимости от причины, вызвавшей заболевание. Так, ряд исследователей сообщают, что уровень cмepтности составляет 11–34%. при нисходящем медиастините, возникающем при ротоглоточных инфекциях, однако в случае наличия сопутствующих заболеваний этот показатель увеличивается до 67% [4].

Острый медиастинит встречается у обоих полов, однако значительно чаще у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6: 1. Хотя в литературе приводятся исключения, большинство случаев острого медиастинита происходит на 3-5 десятилетиях жизни. Влияние возраста на уровень cмepтности подтверждено рядом исследований, с незначительными различиями в первые два десятка лет и значительными после пятого десятилетия жизни.

Исследования, проведенные на больших группах пациентов, демонстрируют некоторые расхождения статистических данных, однако в каждом из них наблюдается неизменно высокий уровень cмepтности [5].

Этиология.

Острый медиастинит чаще всего возникает как осложнение в кардиотоpaкальной хирургии, при проведении экстренных хирургических вмешательств, чему способствует большая продолжительность операций, их сложность, отсутствие адекватной антибиотикопрофилактики, а также перфорации пищевода и ротоглоточные инфекции, такие как парафарингеальный абсцесс и одонтоидный отросток с эпиДypaльным абсцессом, вызывающие нисходящее распространение инфекции. Все перечисленные условия усиливают свое воздействие если связаны с такими факторами, как пожилой возраст пациента, курение, наличие хронических заболеваний легких, сахарного диабета, хронической почечной недостаточность, генерализованного атеросклероза, проведении иммуносупрессивной терапии кортикостероидами [6].

От 60 до 64 % острого медиастинита вызвано осложнениями после операций на сердце. На перфорацию пищевода приходится 25–31% всех случаев, что делает ее второй по распространенности причиной медиастинита, остальные же случаи острого медиастинита связывают с инфекциями ротоглотки [7].

Клинические проявления острого медиастинита.

Согласно проведенным в 2010 году исследованиям, основные симптомы острого медиастенита и их частота включают:

  • дисфагию (80,6%);
  • загpyдинные боли (56,5%);
  • тошноту и рвоту (50%);
  • лихорадку и озноб (38,7%);
  • одышку (19,4%);
  • спyтaнность сознания (15,5%) .

Клиническое обследование обычно выявляет тахикардию, тахипноэ, отек лица и шеи, подкожную эмфизему, расположенную на уровне грудной клетки [8].

Паpaклинические методы обследования больных острым медиастинитом.

Микробиология средостения при остром медиастините.

Возбудителями острого гнойного медиастинита как правило являются микроорганизмы, встречающиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тpaкта:

Аэробы: стрептококки, коринебактерии, моpaкселлы, энтеробактерии, псевдомонады и др.;

Анаэробы: пептострептококки, актиномицеты, веилонеллы, бактероиды, фузобактерии и др.;

Грибы: Candida albicans.

Частым осложнением в исходе острого медиастенита при ухудшения общего состояния и снижении иммунитета, является сепсис [9].

Лабораторные показатели при остром медиастините являются неспецифическими, при этом определяется лейкоцитоз, повышение маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин). При диагностике медиастинита необходимо как можно раньше осуществить посев крови больного [10].

Обычная рентгенография грудной клетки в двух проекциях может выявить косвенные признаки медиастинита, такие как подкожная эмфизема, латеральное или переднее отклонение трахеи и наличие плеврального выпота.

Уровень перфорации пищевода может быть оценен радиологическим методом с использованием небольшого количества низкоосмолярного водорастворимого контрастного вещества, однако использование перopaльного контраста может потенциально усугубить течение заболевания [11].

Компьютерная томография (КТ) является более оптимальным методом для диагностики острого медиастинита, кроме того данный метод может быть использован при мониторинге эффективности проводимого эндоскопического или хирургического лечения.

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) предоставляет альтернативу КТ для детей, но он не предоставляет некоторую дополнительную информацию, получаемую при компьютерной томографии [12].

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тpaкта (ЖКТ) проводится только в особых случаях, оказывающих как диагностическую, так и лечебную роль, например, размещение эндоэзофагеального протеза для покрытия пищеводного свища [13].

Перфорации пищевода.

Перфорация пищевода обычно происходит в областях физиологических сужений, например, в области крикофарингеальной мышцы или эзофагогастральном соединении. Большая часть перфораций пищевода является ятрогенными (50–75%) и большинство из них происходит во время эндоскопических процедур. Частота перфорации в случае проведения простого эндоскопического исследования пищевода составляет 5 баллов — до 26%.

  • 8 баллов — более 85%,
  • > 10 баллов – до 100% [17].
  • Лечение острого медиастинита, вызванного перфорацией пищевода.

    Острый медиастинит в зависимости от уровня перфорации пищевода, ее причины и наличия или отсутствия осложнений требует различных методов лечения.

    Проведение консервативного лечения при остром медиастините является обязательным, хирургическое же лечение используется как правило при наличии крупной перфорации пищевода или при наличии осложнений.

    При подозрении на перфорацию пищевода необходимо прекратить прием пищи и воды, вместо этого пациента переводят на парентеральную гидратацию и питание. Антибактериальная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия с целью подавления развития инфекций, обычно вызываемых грамположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами. Противогрибковые препараты обычно назначают пациентам с выраженной иммуносупрессией. Результаты посева крови с определением чувствительности флоры к антибиотикам, позволяют скорректировать антибиотикотерапию. Внутривенное введение ингибиторов протонной помпы снижает кислотность желудочного сока и желудочно-пищеводный рефлюкс, что позволяет избежать ассоциации разрушающего воздействия агрессивного химического вещества с бактериальным медиастинитом [18].

    В дополнение к этим подходам, неспецифические меры консервативного лечения могут включать гемодинамическую поддержку, восстановление гидроэлектролитного баланса, контроль сахарного диабета, контроль тахикардии и гипотонии с использованием вазоактивных средств.

    Хирургическое лечение используется главным образом при перфорациях грудного и брюшной отделов пищевода, в то время как в случае поражения шейного отдела, приоритетным методом лечения является консервативный. [19].

    Принципами хирургического лечения являются дренирование очага инфекции, наложения первичного шва, удаление источника инфекции с использованием или без использования эзофагэктомии, эндоскопическая вакуумная терапии перфорации с дальнейшим наложением параэзофагеального дренажа средостения и эндоскопическое стентирование пищевода [20].

    Заключение

    Хотя уровень cмepтности при остром медиастините, связанном с перфорацией пищевода остается высоким, новые методы диагностической визуализации позволяют сократить время, необходимое для диагностики перфораций пищевода, значительно улучшая тем самым прогноз больных.

    Таким образом, в случай синдрома Бурхаве, ятрогенных перфораций или проглатывания инородных тел, ранее обнаружение перфорации делает возможным проведение хирургического лечения на более высоком уровне. Среди хирургических методов наложение на перфорацию первичного шва является методом выбора с лучшими послеоперационными результатами. Расположение перфорации также является важным фактором при выборе методов лечения. Например, в случай перфорации шейного отдела пищевода, выбор хирургического и эндоскопического методов вмешательства не являются удачным, в то же время при перфорации в грудном и брюшном отделах пищевода, наложение первичного шва и эндоскопическое стентирование перфорации значительно улучшают прогноз больных [21].

    Поздняя перфорация и новообразования пищевода требуют сложного хирургическго лечения с удалением пищевода, эзофагостомией и гастростомией с последующей реконструкцией пищевода через 6–12 месяцев. Прогноз данных вмешательств в большинстве случаев является нeблагоприятным из-за частого прогрессирования медиастинита и развития септических осложнений [22].

    Консервативное лечение остается основной терапией любой перфорации пищевода независимо от того, проводится ли хирургическое или эндоскопическое лечение. Проведенные ретроспективные исследования показали, что совершенствование интенсивной терапии и внедрение новых поколений антибиотиков улучшили прогноз больных с перфорацией пищевода по крайней мере на 10% [23].

    Выводы

    Перфорация пищевода остается одной из главных причин такого серьезного осложнения как медиастинит, являясь серьезной проблемой здравоохранения. Самый низкий уровень cмepтности регистрируется у пациентов с выявлением перфорации пищевода менее чем через 24 часа после появления первых симптомов, этот период, является критическим, предопределяющим успех лечебных мероприятий.

    Применение хирургического лечения, в случаях перфорации грудного и брюшного отделов пищевода, дает хорошие послеоперационные результаты и более высокую выживаемость.

    Улучшение прогноза и снижение cмepтности при остром медиастините, вызванном перфорацией пищевода объясняется новой антибиотикотерапией и достижениями в области интенсивной терапии.

    Независимо от выбора лечения, перфорация пищевода остается серьезной хирургической проблемой, значительно ухудшающей качество жизни больных и ведущей к серьезным cмepтельно опасным осложнениям.



    Отзывы (через Facebook):

    Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

    Антибиотик Азитромицин при гайморите: как помогает и чем отличается от аналогов?

    Антибиотик Азитромицин при гайморите: как помогает и чем отличается от аналогов? Азитромицин при гайморите Известно, что насморк может свидетельствовать...

    13 04 2021 0:19:13

    Какие бывают подушки для дивана с лечебным эффектом

    Какие бывают подушки для дивана с лечебным эффектом Какие бывают подушки для дивана с лечебным эффектом Неудобный диван и болит спина? Такое случается,...

    12 04 2021 2:11:58

    Мазь «Спасатель» от ожогов и других неприятностей

    Мазь « Спасатель» от ожогов и других неприятностей Как эффективно использовать Спасатель при различных ожогах « Спасатель» – это универсальный помощник при...

    11 04 2021 10:38:13

    Основные причины развития воспалительного процесса за ухом

    Основные причины развития воспалительного процесса за ухом Причины воспаления лимфоузлов за ушами и методы лечения Воспаление лимфоузлов – частое явление....

    10 04 2021 11:51:17

    Иглорефлексотерапия: что это такое, противопоказания и проведение

    Иглорефлексотерапия: что это такое, противопоказания и проведение Лечение иглорефлексотерапией Иглорефлексотерапия (акупунктура) – один из традиционных...

    09 04 2021 16:31:17

    Aнaльная трещина: симптомы и лечение

    Aнaльная трещина: симптомы и лечение Aнaльная трещина Беспокойность Боль в области aнaльного отверстия Жесткость кала Жжение в области aнaльного отверстия...

    08 04 2021 5:52:27

    Как и чем быстро избавиться от зубной боли: список действенных средств

    Как и чем быстро избавиться от зубной боли: список действенных средств Народные средства и методы для устранения зубной боли в домашних условиях Острая...

    07 04 2021 15:18:34

    Витамин Е для кожи — применение в домашних условиях

    Витамин Е для кожи — применение в домашних условиях Как применять витамин Е для кожи лица в чистом виде и в масках + хорошие косметические средства...

    06 04 2021 6:54:52

    Масло чайного дерева для устранения папиллом, кондилом и бородавок

    Масло чайного дерева для устранения папиллом, кондилом и бородавок Масло чайного дерева от бородавок, папиллом и кондилом Для устранения доброкачественных...

    05 04 2021 3:40:31

    Ингаляторы при бронхиальной астме. Название и свойства ингаляторов для лечения, карманных, гормональных

    Ингаляторы при бронхиальной астме. Название и свойства ингаляторов для лечения, карманных, гормональных Ингаляторы при бронхиальной астме: названия и цены...

    04 04 2021 8:58:32

    Бронхит у взрослых — причины, признаки, симптомы и лечение, препараты, профилактика бронхита

    Бронхит у взрослых — причины, признаки, симптомы и лечение, препараты, профилактика бронхита Профилактика бронхита у взрослых у взрослых позволяет...

    03 04 2021 3:12:58

    Ингаляции с минеральной водой

    Ингаляции с минеральной водой Ингаляции с минеральной водой в небулайзере: инструкция по применению Ингаляции с минеральной водой, заправленной в...

    02 04 2021 10:24:36

    Спрей пшик для носа: инструкция

    Спрей пшик для носа: инструкция Пшик (для детей) Наименование: Пшик (для детей) (Pshyk (for children)) миллилитров раствора содержит мл очищенной...

    01 04 2021 14:50:55

    Какие таблетки выпить от невралгии

    Какие таблетки выпить от невралгии Какие лекарства самые эффективные при лечении невралгии При лечении болевого синдрома, обусловленного защемлением...

    31 03 2021 1:29:28

    Какие витамины и минералы содержатся в клубнике?

    Какие витамины и минералы содержатся в клубнике? Какие витамины в клубнике? Клубника – это очень красивая ягода, у которой нежная мякоть, восхитительный...

    30 03 2021 2:32:41

    Помогает ли Простамол при пpocтатите? Показания к применению

    Помогает ли Простамол при пpocтатите? Показания к применению Помогает ли Простамол при пpocтатите? Показания к применению Пpocтатит — это хроническое...

    29 03 2021 4:53:59

    Можно ли черешню и вишню при панкреатите?

    Можно ли черешню и вишню при панкреатите? Вишня при панкреатите Вишня с ее белоснежными цветами и симпатичными кисло-сладкими плодами знакома каждому. Она...

    28 03 2021 16:48:30

    Какими препаратами можно почистить организм от паразитов

    Какими препаратами можно почистить организм от паразитов Как вывести паразитов из организма таблетками? августа , : Эксперт статьи: Блинова...

    27 03 2021 20:13:35

    Можно ли пить алкоголь при гепатите A, B, C

    Можно ли пить алкоголь при гепатите A, B, C Можно ли употрeбллять алкоголь при гепатите C? Гепатит С и алкоголь относятся к факторам, которые губительно...

    26 03 2021 18:28:23

    Фиссурный кариес: когда начинать лечение, причины и последствия

    Фиссурный кариес: когда начинать лечение, причины и последствия Фиссурный кариес Фиссуры представляют собой углубления и впадины, являющиеся частью...

    25 03 2021 14:21:41

    Что делать если злокачественная опухоль предстательной железы настигла Вас в пожилом возрасте

    Что делать если злокачественная опухоль предстательной железы настигла Вас в пожилом возрасте Опухоль простаты: уплотнения, узлы, отеки Опухоль...

    24 03 2021 15:18:54

    Дефицит витамина Д и бесплодие: у женщин, мужчин

    Дефицит витамина Д и бесплодие: у женщин, мужчин Витамин Д и фертильность В последние десятилетия появились неопровержимые данные, отражающие важное...

    23 03 2021 5:12:31

    Кинезиотейпирование при пяточной шпоре на стопе

    Кинезиотейпирование при пяточной шпоре на стопе Как с помощью тейпирования снять боли от пяточной шпоры ДОПОЛНИТЬ Тейпирование при шпоре на пяточной части...

    22 03 2021 15:12:48

    основных причин почему ребенок храпит во сне и методы их устранения

    основных причин почему ребенок храпит во сне и методы их устранения Доктор Комаровский о том, что делать, если ребенок храпит во сне Храпящий взрослый —...

    21 03 2021 14:45:25

    Коклюш: микробиология, эпидемиология и патогенез

    Коклюш: микробиология, эпидемиология и патогенез . Коклюш. Этиология. Эпидемиологические особенности. Патогенез. Клинические признаки болезни....

    20 03 2021 19:25:59

    основания для проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда

    основания для проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда основания для проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда Содержание Сердечные...

    19 03 2021 18:18:12

    Виды абсцессов, их признаки, лечение и осложнения

    Виды абсцессов, их признаки, лечение и осложнения Абсцесс (нарыв, гнойник) – это гнойное воспаление, сопровождающееся расплавлением тканей и образованием...

    18 03 2021 21:15:21

    Черный и белый волосатый язык

    Черный и белый волосатый язык Какие процессы способствуют формированию волосатого языка? “Волосатый язык”- частое и безобидное состояние, которое...

    17 03 2021 15:51:34

    Опухла губа от гepпeса что делать

    Опухла губа от гepпeса что делать Как снять опухоль и боль с губы при гepпeсе? Причины припухлости губ могут быть разными: аллергия, травма или развитие...

    16 03 2021 21:22:36

    Хватает ли фтора вашему организму: в чем польза микроэлемента, как выявить нехватку или переизбыток

    Хватает ли фтора вашему организму: в чем польза микроэлемента, как выявить нехватку или переизбыток Влияние фтора на организм человека. Недостаток и...

    15 03 2021 13:27:25

    Недержание мочи во время чихания и кашля: причины проблемы и способы устранения

    Недержание мочи во время чихания и кашля: причины проблемы и способы устранения Недержание мочи во время чихания и кашля: причины проблемы и способы...

    14 03 2021 22:43:52

    Молочница причина бесплодия

    Молочница причина бесплодия Молочница и бесплодие: причины и вероятность невозможности зачатия после болезни Узнать о влиянии вагинального кандидоза на...

    13 03 2021 13:47:30

    Экстpaкт или раствор Ротокан: инструкция для полоскания горла и рта, цена и отзывы

    Экстpaкт или раствор Ротокан: инструкция для полоскания горла и рта, цена и отзывы Ротокан для полоскания горла и зубов: инструкция по применению, цена,...

    12 03 2021 5:54:46

    Диарея путешественников: симптомы, лечение, профилактика

    Диарея путешественников: симптомы, лечение, профилактика Что такое «диарея путешественников» и как ее лечить Диарея путешественников – так принято...

    11 03 2021 18:41:24

    Острый гастрит

    Острый гастрит Острый гастрит Острый гастрит - впервые возникший воспалительный процесс, протекающий с преимущественным поражением слизистой оболочки...

    10 03 2021 4:35:22

    Возникновение конъюнктивита при вирусной простуде

    Возникновение конъюнктивита при вирусной простуде Конъюнктивит при простуде: правильное лечение и взаимосвязь Острые инфекционные заболевания могут давать...

    09 03 2021 9:27:50

    Как правильно применять растирку для суставов с анальгином

    Как правильно применять растирку для суставов с анальгином Растирка для суставов с анальгином: показания, противопоказания и принцип действия Болезненные...

    08 03 2021 6:24:55

    Таблица нормы холестерина по возрасту у женщин. Как нормализовать, понизить уровень холестерина в крови

    Таблица нормы холестерина по возрасту у женщин. Как нормализовать, понизить уровень холестерина в крови Как снизить повышенный холестерин, норма у женщин...

    07 03 2021 22:58:34

    Лечение папиллом

    Лечение папиллом ВПЧ у женщин и его лечение: перечень действенных методов и рекомендации врачей Вирусом папилломы человека заражено около % жителей...

    06 03 2021 5:32:31

    Как правильно использовать соль при артрозе: народные рецепты

    Как правильно использовать соль при артрозе: народные рецепты Солевой раствор для лечения суставов при артрозе и артрите Суставные болезни распространены...

    05 03 2021 7:39:40

    Метронидазол можно ли пить при молочнице

    Метронидазол можно ли пить при молочнице Метронидазол при молочнице: как принимать Врачи не так часто назначают Метронидазол при молочнице у женщин, так...

    04 03 2021 20:11:39

    Масло при гастрите

    Масло при гастрите Масло при гастрите Соблюдение правил питания — важнейшая часть в лечении гастрита. Больным назначается специальная диета, включающая...

    03 03 2021 8:16:44

    Почему появляются прыщики на головке члена?

    Почему появляются прыщики на головке члена? Маленькие прыщики на головке члена Появление различных высыпаний на поверхности полового члена ведет к...

    02 03 2021 11:33:20

    Важные правила самообследования молочных желез

    Важные правила самообследования молочных желез Самообследование молочных желез Техника пальпации гpyди Лягте на спину. Перед проведением пальпации нужно...

    01 03 2021 7:23:28

    Какие лучше выбрать витамины для подростков: список хороших поливитаминных комплексов + фото

    Какие лучше выбрать витамины для подростков: список хороших поливитаминных комплексов + фото Какие лучше выбрать витамины для подростков: список хороших...

    28 02 2021 22:11:57

    Как выбрать идеальный ингалятор для ребёнка и взрослого?

    Как выбрать идеальный ингалятор для ребёнка и взрослого? лучших небулайзеров *Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора....

    27 02 2021 23:44:54

    Печень трески — польза и вред для мужчин, при беременности, диабете, норма употрeбления

    Печень трески — польза и вред для мужчин, при беременности, диабете, норма употрeбления Печень трески — польза и вред для мужчин, при беременности,...

    26 02 2021 12:55:36

    Как лечить шейный остеохондроз в домашних условиях

    Как лечить шейный остеохондроз в домашних условиях Как лечить шейный остеохондроз в домашних условиях: подборка народных средств Шейный остеохондроз – это...

    25 02 2021 14:27:37

    Средний объем тромбоцитов

    Средний объем тромбоцитов MPV в анализе крови – что это такое? MPV (сокращ. от англ. mean platelet volume, средний объем тромбоцита) – это обозначение...

    24 02 2021 3:44:25

    Методы лечения хронической заложенности носа

    Методы лечения хронической заложенности носа Как избавиться от хронической заложенности носа Заложенность носа – одно из неприятнейших состояний,...

    23 02 2021 6:58:32

    Еще:
    Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 ::

    Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

    ADD    LI