Как определить узкий таз при беременности и чем это грозит > Гармония
Технология здоровья    

Как определить узкий таз при беременности и чем это грозит

Как определить узкий таз при беременности и чем это грозит

Чем грозит узкий таз при беременности и во время родов?

Физиология тела роженицы и плода

Все чаще на приеме у гинеколога беременные женщины слышат о том, что у них узкий таз. Насколько проблематично иметь узкий таз при беременности и как он может повлиять на сам процесс вынашивания малыша?

Статистика говорит, что сегодня все больше малышей рождаются с большой массой тела и имеют довольно большие размеры тела. С чем это связано специалисты сказать однозначно не могут. Одно время причиной рождения крупных новорожденных называли прием витаминов будущей матерью, однако пpaктического подтверждения эта теория пока не получила.

Но что бы ни было причиной появления на свет малышей с большой массой тела, сейчас нам важно знать о том, к чему может привести узкий таз у роженицы.

Считается, что если один из размеров таза меньше нормы на полтора — два сантиметра, то такой таз и считается узким. При родах у такой роженицы могут возникнуть большие проблемы. В частности, головка малыша может застрять и не пройти в тазовое кольцо. Однако такая ситуация может быть и при нормальных размерах. Если же у малыша небольшой объем головы, то данная патология не станет препятствием для естественных родов.

Если же размер тазового кольца намного меньше объема головы младенца, то тогда необходимо делать кесарево сечение. Эту ситуацию можно диагностировать только в процессе родов. Встречается клинически узкий таз, при котором роды возможны только оперативным путем, в одном- двух процентах случаев.

Что же может стать причиной возникновения проблемы с размером таза?

  • Перенесенный в детстве рахит;
  • Врожденные аномалии;
  • Полиомиелит;
  • Недостаточное или неправильное питание в детстве;
  • Переломы тазобедренного сустава;
  • Опухоли;
  • Туберкулез кости.

При постановке на учет в женской консультации гинеколог в обязательном порядке меряет таз беременной специальным прибором. Он называется тазомер.
Если обнаружится маленький размер, то введение беременности проводится по особой схеме. А все потому, что такие беременные относятся к группе большого риска в плане появления всяческих осложнений во время беременности.

В этом случае необходимо очень точно определить предполагаемую дату родов, потому что перенашивать беременности таким женщинам категорически нельзя. И за пару недель до родов женщине рекомендуют лечь в роддом.

Если наблюдаются незначительные отклонения в размерах от нормы, то роды возможны естественным путем, если колебания значительные, то проводится плановое кесарево сечение.

Перед принятием решения о виде родоразрешения, проводится ряд обследований на предмет соответствия размера головки малыша и размеров тазового кольца у будущей матери. В исключительных случаях делают рентген, но чаще эту информацию врачи могут получить с помощью ультразвукового исследования.

Как определить узкий таз при беременности и чем это грозит

Среди будущих мамочек бытует мнение о том, что узкий таз 1, 2 степени при беременности негативно отразится на рождении ребенка. В действительности вынашивание и рождение здорового малыша зависит от большого количества факторов. И особенности конституции беременной женщины играют при этом немаловажную роль.

Как определить

Узкий таз с точки зрения акушера и хрупкое телосложение женской фигурки – это не одно и то же. Иногда широкобедрая беременная барышня с удивлением узнает от своего врача, что у неё узкий таз. И наоборот, худенькая и узкобедрая внешне дeвyшка имеет анатомически нормальные параметры таза.

Диагностировать сужение костей таза у беременной, ориентируясь только на внешние признаки, невозможно. Поэтому акушеры-гинекологи определяют эту патологию на основании следующих диагностических мероприятий:

Внешний осмотр

Врач изучает конституцию женщины в целом, проводит опрос с целью выявления факторов риска наличия тазового сужения. Косвенными признаками этой патологии являются:

Рост меньше 160 см;

  • Размер ноги меньше 36;
  • Длина указательного пальца на руке меньше 8 см, а длина всей кисти – меньше 16 см;
  • Окружность бедер меньше 85 см;
  • Травмы и переломы тазовых костей;
  • Позднее становление мeнcтpуальной функции, задержка пoлoвoго созревания;
  • Андрогенные признаки: узкие бедра, невыраженность вторичных пoлoвых признаков, избыточное оволосение.
  • Ощупывание и наружное измерение расстояния между тазовыми костями

    Для наружного ручного измерения используется специальный прибор – похожий на циркуль тазомер, с помощью которого измеряются приблизительные параметры женского таза.

    Наружное измерение тазовых костей позволяет составить лишь приблизительное представление о размерах малого таза. Чтобы уточнить полученные данные, нужно измерить обхват запястья.

    Если запястье меньше 14 см – то кости у женщины тонкие, а значит допускается незначительное уменьшение параметров таза. Если обхват запястья больше 14 см – это признак массивности костей, в том числе тазовых. В таком случае тазовое сужение диагностируется даже если его размеры соответствуют нижней границе нормативных показателей.

    Гинекологический осмотр и измерение малого таза изнутри

    Внутреннее измерение так называемой истинной конъюгаты – отрезка между лобком и крестцом – дает наиболее верное представление о размерах малого таза беременной.

    Инструментальные методы исследования

    Исследование размеров таза с помощью УЗИ и рентгенографии в акушерской пpaктике используются редко.

    Эти диагностические процедуры теоретически небезопасны для плода – и поэтому ими пользуются лишь в случаях, когда максимально точное определение степени сужения таза является жизненно необходимым для матери и её будущего ребенка.

    Полученные результаты с указанием вида и степени тазового сужения вносятся в обменную карту беременной.

    Размеры и параметры

    При постановке диагноза «узкий таз 1,2 степени» врачи ориентируются в основном на результаты наружного измерения. Любые отклонения параметров таза от среднестатистической нормы по одному или нескольким показателям свидетельствуют в пользу этой патологии:

    Если в результате всех измерений выявлено какое-либо несоответствие нормальным показателям – у пациентки диагностируется анатомически узкий таз. Согласно статистике частота этой патологии среди беременных женщин колeблется в районе 10%. Степень сужения таза выявляется на основе самого достоверного показателя – длины конъюгаты истинной:

    В акушерско-гинекологической пpaктике принято считать узкий таз 1-2 степени стертой формой сужения таза, патологически не влияющей на ход беременности. 3 и 4 степень сужения таза почти не встречаются, так как их возникновение обусловлено серьезными патологиями опopно-двигательного аппарата в целом.

    В зависимости от анатомических особенностей выделяют следующие виды узкого таза:

    • Поперечносуженный – таз сужен с боков не менее чем на 1,5-2 см по сравнению с нормой;
    • Плоский – таз приплюснут в передне-заднем направлении не менее чем на 1-2 см по сравнению с нормой;
    • Общеравномерносуженный – пропорционально уменьшены все размеры таза;
    • Кососуженный – размеры левой и правой половины таза не совпадают, что выявляется при измерении боковых конъюгат с обеих сторон.

    Узкий таз и беременность

    Анатомически узкий таз 1-2 степени у женщины пpaктически не влияет на протекание беременности и внутриутробное развитие ребенка. Данные многочисленных медицинских исследований выявили лишь незначительные особенности протекания беременности у таких пациенток:

    • Период гестации в 90% случаев составляет 39 недель. Перенашивание беременности случается крайне редко;
    • Частота осложнений беременности составляет 75-80%, что связано с увеличением количества гормональных и экстрагeнитaльных патологий у таких беременных;
    • Значительно чаще беременные пациентки с узким тазом страдают от симфизопатии и сакроилеопатии – чрезмерной подвижности и расслабления костей и суставов таза, сопровождающихся болью и нарушениями походки;
    • Форма живота у первородящих беременных с сужением таза – остроконечная, у повторнородящих – отвислая;
    • Часто беременность осложняется преждевременным отхождением вод и неправильным положением плода (тазовое, косое и поперечное предлежание), связанным с необычно высоким стоянием головки плода перед родами;
    • Патологическая одышка в третьем триместре также вызвана слишком высоким расположением плода в животе у матери.

    Алгоритм ведения беременности у пациентки с узким тазом предполагает такие обязательные мероприятия:

    • Метод родоразрешения должен быть определен с учетом степени тазового сужения и предполагаемых росто-весовых параметров младенца. В большинстве случаев врачи предпочитают сделать кесарево сечение.
    • Так как женщины с узким тазом часто немного не донашивают беременность до 40 недель – госпитализировать такую барышню в роддом необходимо за пару недель до предполагаемых родов.

    Роды при узком тазе

    Если во время беременности узкий таз 1-2 степени пpaктически не обращает на себя никакого внимания, то при появлении малыша на свет он является чуть ли не ключевым звеном всего процесса родоразрешения. В акушерской пpaктике принято различать 2 вида патологически узкого таза у роженицы:

    • Анатомически узкий таз, который диагностируется при постановке беременной на учет в женской консультации и не всегда негативно отражается на родоразрешении. В случае если у женщины анатомически узкий таз 1 степени, но плод некрупный – естественные роды могут быть вполне благополучными.
    • Клинически узкий таз диагностируется уже в родах, когда выявляется несоответствие между размером таза женщины и размером её будущего ребенка. Когда плод слишком крупный, то велика вероятность осложнений родов, связанных с невозможностью нормального продвижения ребенка по родовым путям роженицы.

    Если у роженицы узкий таз – возникает высокая вероятность патологического механизма родов, включающего:

    • Преждевременное отхождение околоплодных вод;
    • Слабость родовой деятельности: первичную или вторичную;
    • Неправильное вставление головки плода и её застревание в малом тазу без продвижения вперед;
    • Застревание плечиков ребенка в родовых путях;
    • Отекание шейки матки и пoлoвых путей;
    • Затяжные и тяжелые роды.
    Читать еще:  Как лечить прыщи на спине?

    В результате значительно увеличивается риск появления таких осложнений:

    • Акушерские травмы у матери (разрывы, кровотечения);
    • Необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства;
    • Отслойка плаценты;
    • Послеродовые осложнения: маточные кровотечения, образование свищей, ущемление прямой кишки, нарушение функции сфинктеров;
    • Выпадение пуповины или конечностей плода из пoлoвых путей;
    • Гипоксия и дисфункция дыхания у плода;
    • Родовые травмы ребенка в результате применения родовспомогательных приемов и инструментов (щипцов, вакуум-экстpaктора, приема выдавливания ребенка по Кристеллеру): кефалогематомы, кисты и кровоизлияния в мозг, переломы ключиц, повреждения периферических нервов;
    • Cмepть плода во время родов.

    Учитывая высокий риск акушерского травматизма при родах у женщины с тазовым сужением – рекомендуется взвешенный подход к выбору метода родоразрешения для таких беременных.

    Естественные роды возможны только при 1 степени узкого таза и при прогнозируемых размерах плода не более 3,5 кг. В иных случаях, в том числе и при узком тазе 2 степени, рекомендуется проведение планового кесарева сечения. Это значительно снизит риск травмирования роженицы и её будущего ребенка во время родов.

    По мнению врачей-гинекологов узкий таз 1,2 степени при беременности – явление нередкое. Большинство женщин с этой патологией рожают своих детей естественным путем и без всяких негативных последствий.

    Но если у лечащего врача или акушера возникают сомнения в благополучном исходе родов при узком тазе у роженицы – не стоит рисковать здоровьем и жизнью своего будущего ребенка, решаясь на естественные роды. В таком случае кесарево сечение – единственно возможный благоприятный выход.

    РОДЫ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

    В процессе изгнания плода из полости матки вовремя родов он проходит через костное основание родового канала – малый таз, пpaктически неподатливое, сплошное костное кольцо. Отклонения в строении костного таза, особенно уменьшение его размеров, может затруднить течение родов и даже представить непреодолимое препятствие к прохождению через него головки плода.

    Анатомически узким тазом считают таз, в котором все или хотя бы один из главных размеров укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и более. Сужение таза может также сопровождаться и деформацией костей таза.

    Существует еще понятие о функциональной полноценности таза. У женщин с малыми размерами таза самопроизвольные роды без всяких осложнений наблюдаются в тех случаях, когда между величиной головки плода и величиной таза отсутствует несоответствие, что бывает при головке плода, ее хорошей способности к конфигурации ( головка уменьшается за счет того, что несросшиеся еще кости черепа находят одна на другую, как черепица ) и удовлетворительной родовой деятельности. Такой анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

    Клинически узким тазом является такой таз, который представляет затруднение или препятствие для течения конкретных родов, независимо от его размеров. Это несоответствие ( диспропорция ) между головкой плода и тазом матери. Оно может наблюдаться при абсолютно нормальных размерах таза и больших размерах головки плода, сниженной способности ее к конфигурации, при неправильном ее вставлении и других причинах.

    Таким образом, следует иметь в виду, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе – 25-30%, а при нормальных размерах таза – 0,3%.

    ПРИЗНАКИ УЗКОГО ТАЗА?

    Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

    • низкий рост беременной ( менее 160 см );
    • короткие пальцы кистей и стоп ( размер обуви менее 23 ( 36 ), длина кисти менее 16 см, I и III пальцы руки менее 6 и 8 см, соответственно );
    • рост женщины более 165 см в сочетании с хромотой, нарушением походки, искривлением конечностей, позвоночника;
    • выявление всех факторов в жизни женщины, которые могли бы оказать нeблагоприятное влияние на формирование женского таза;
    • нарушение мeнcтpуального цикла;
    • указание на осложненное течение предыдущих родов.

    ПРИЧИНЫ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА

    На формирование женского таза оказывают влияние многие факторы:

    • частые, в том числе инфекционные, заболевания в детском возрасте, неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов, к деформации таза приводят повреждения костей и сочлeнений таза при рахите, туберкулезе, полиомиелите, опухолях, при неправильном сращении перелома, врожденные аномалии таза;
    • деформация позвоночника ( при его искривлении ), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах;
    • гормональные нарушения в период пoлoвoго созревания ( эта причина является одной из главных ).

    ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

    При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, хаpaктерен «отвислый» живот.

    Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза ( внутреннего костного канала, создаваемого костями таза ), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки.

    О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера ( акушерского циркуля ) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

    Только после влагалищного исследования, при котором определяют один из размеров малого таза, обследуют стенки таза изнутри, его емкость, наличие деформаций, с учетом данных наружного тазоизмерения можно поставить диагноз узкого таза и степень его сужения.

    Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода ( рентгенопельвиметрии ) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

    При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

    • протекать нормально;
    • быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
    • быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

    Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза:

    При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

    При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности ( в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз ).

    Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

    При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием ( в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки ), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

    ОСОБЕННОСТИ РОДОВ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОМ ТАЗЕ

    В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, хаpaктерные для родов с узким тазом:

    Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод

    С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода ( ручка или ножка ). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии ( кислородной недостаточности ). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.

    Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода ( поперечному, косому, тазовому предлежанию ), неправильному вставанию головки ( боковому ), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода ( в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико ).

    Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или aбopтами.

    Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.

    Развивается внутриматочная гипоксия плода. Во время схватки или потуги головка плода подвергается сильной конфигурации ( ее объем уменьшается за счет того, что кости головки заходят одна за другую в местах швов и родничков ), что приводит к возбуждению центров нервной регуляции сердца плода, вызывая урежение сердечного ритма плода, превышающее по своей длительности маточное сокращение, и таким образом становится причиной гипоксии.

    Читать еще:  Симптомы и лечение мышечной невралгии

    Нередко гипоксия плода усугубляется нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызванного аномалиями сократительной деятельности матки ( бурной родовой деятельностью, слабостью ). Поэтому лечебные мероприятия оказываются кратковременными и неэффективными.

    Течение родов отличается большей длительностью, чем обычно.

    Происходит сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода, вызванное длительным стоянием головки в одной плоскости таза. Кроме шейки матки и влагалища сдавливается мочевой пузырь и прямая кишка, что сопровождается нарушением кровообращения в них и отеком шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных пoлoвых органов.

    Резкое затруднение в прохождении головки, длительное стояние ее в одной плоскости таза вызывают болезненные, интенсивные, иногда судорожные схватки, которые могут привести к перерастяжению нижнего сегмента матки, что является симптомом угрожающего разрыва матки.

    При некоторых видах узкого таза головка плода отклоняется в сторону промежности в большей степени, чем при нормальном тазе, ткани промежности сильно растягиваются, и, если не рассечь промежность, происходит ее глубокий разрыв.

    Затяжное течение родов, утомление роженицы, длительный безводный промежуток могут стать причиной кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки. Это осложнение требует операции ручного вхождения в полость матки.

    Чаще возникают осложнения, угрожающие плоду. Гипоксия в родах может привести к невропатологом

    и реабилитационных мероприятий.

    ДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ ВО ВРЕМЯ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

    Ведение родов при узком тазе требует от врача-акушера большой выдержки и искусства. Только вовремя ( в конце первого и во втором периоде ) решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. Функциональной оценке таза предшествует его анатомическая оценка ( определение формы таза и степени сужения ) и определение величины плода.

    Причинами клинически узкого таза помимо его анатомического сужения могут быть: крупный плод, гидроцефалия ( водянка мозга с большими размерами головки плода ), неправильное вставление головки, перенашивание.

    О клинически узком тазе говорят, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Условное время выжидания на опускание головки у первородящих женщин составляет 1-1,5 часа, у повторнородящих – до 1 часа, хотя это, прежде всего, зависит от состояния матери и плода.

    При наличии клинически узкого таза отказываются от выжидательной тактики ведения родов и в интересах плода и матери склоняются в сторону операции кесарева сечения. При некоторых патологических неправильных вставлениях головки функциональную оценку таза вообще не проводят, т.к. роды через естественные родовые пути невозможны.

    Важно максимально длительное время сохранять целостность плодного пузыря, для этого роженица соблюдает пocтeльный режим, укладывается на тот бок, где находится отклонившаяся головка, либо куда обращена спинка плода, что способствует опусканию и сохранению околоплодных вод.

    Роды ведутся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографов. Регулярно применяют медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение.

    С целью профилактики слабости родовой деятельности широко применяют витамины, глюкозу для увеличения энергетического потенциала, обезболивающие и спазмолитические средства . При развитии слабости родовой деятельности родоусиление применяют редко – при легких степенях относительного клинического несоответствия.

    Проводится тщательное наблюдение за состоянием роженицы, выделениями из родовых путей, за мочеиспусканием. При затруднении мочеиспускания мочу выводят катетером. Чаще обычно проводятся влагалищные исследования: они обязательны после излития вод с целью своевременной диагностики выпадения петли пуповины или мелкой части плода; они нужны для функциональной оценки таза ( вставление головки, ее конфигурация, продвижению по родовому каналу ).

    Во время родов у женщин с узким тазом широко применяют рассечение промежности. В момент рождения головки или сразу после рождения малыша вводят сокращающие матку средства для профилактики кровотечения.

    Беременные женщины с анатомически узким тазом относятся к группе высокого риска в связи с возможными осложнениями для матери и плода. Своевременная дородовая госпитализация позволяет не допустить перенашивания, провести дообследование с целью уточнения формы и степени сужения таза, выработать оптимальную тактику ведения родов.

    Узкий таз при беременности: как проходят роды

    Во время беременности размеры таза играют важную роль. Иногда именно от этого зависит течение родов. Если тазовые кости узкие, то во время родов могут возникнуть осложнения или они могут закончиться кесаревым сечением. Узкий таз наблюдается примерно у 3% женщин при беременности, однако он не всегда является показателем для операции.

    При постановке на учет по беременности женскому тазу уделяют особое внимание. После его измерения, гинеколог уже в самом начале беременности сможет предположить, как пройдут роды.

    Различают анатомический и клинический узкий таз при беременности.

    Анатомический узкий таз — несоответствие хотя бы одного параметра на 1,5-2 см и более от нормальных. Он является следствием воздействия некоторых факторов на организм в детском возрасте: неполноценное питание, частые инфекционные заболевания, недостаток витаминов, гормональные нарушения во время пoлoвoго созревания, врожденные аномалии, травмы и переломы. Также деформация тазовых костей может произойти в результате туберкулеза, рахита, полиомиелита.

    Если у беременной диагностирована 1 степень сужения из 4, то роды естественным путем вполне возможны. Также возможно самостоятельно родить и при 2 степени сужения, но с учетом определенных условий, например, если плод не крупный. Остальные степени (3 и 4) всегда являются показанием к кесареву сечению.

    Клинический узкий таз — несоответствие головки плода с параметрами таза роженицы, диагностирующееся во время родов. В данном случае таз имеет физиологические параметры и форму в пределах нормы. Он считается узкий, так как плод является довольно крупным либо неправильно предлежит лбом или лицом. По этой причине ребенок не может родиться естественным путем.

    Нормальные размеры таза

    Измерение таза осуществляют специальным инструментом тазомером, которым измеряют:

    Расстояние между передними верхними углами подвздошных тазовых костей. В норме оно составляет 25-26 см.

    Расстояние между самыми отдаленными точками гребней подвздошных костей. В норме оно составляет 28-29 см.

    Расстояние между большими вертелами бедренных костей. В норме оно составляет 31-32 см.

    Расстояние середины верхнего наружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме оно составляет 20-21 см.

    Ромб Михаэлиса (пояснично-крестцовый ромб). В норме его величина по диагонали составляет 10 см, по вертикали — 11 см. Если присутствует асимметрия или его параметры меньше нормальных значений, то это свидетельствует о неправильном строении тазовых костей.

    Дополнительно получить данные о параметрах костей и определить нормальный ли или узкий таз, возможно при помощи следующих исследований:

    • Рентгенопельвиометрия. Проведение этого исследования допускается в конце третьего триместра, когда все ткани и органы плода уже сформированы. Благодаря процедуре можно выяснить форму костей и крестца, определить прямые и поперечные размеры таза, измерить головку плода и установить соответствует ли она его параметрам.
    • Ультразвуковое исследование. На УЗИ возможно определить соответствие величины головки плода с размерами костей таза. Также процеДypa позволяет выяснить расположение головки плода, поскольку в случаях лобного или лицевого предлежания при родах ей потребуется больше места.
    • Индекс Соловьева — измерение окружности лучезапястного сустава женщины, благодаря которому можно выяснить толщину костей и определить прямой размер полости входа в малый таз. В норме величина окружности лучезапястного сустава составляет 14 см. Если она больше, то значит кости массивные, если меньше, то — тонкие. Например, при недостаточных внешних размерах тазовых костей и с нормальным индексом Соловьева, размеры тазового кольца достаточны для прохождения по нему ребенка.

    Роды при узком тазе и возможные осложнения

    В женской консультации все беременные с узким тазом находятся на специальном учете. Очень важно, в данном случае, определить дату родов, так как перенашивать беременность крайне нежелательно. Женщину за 1-2 недели положат в роддом. Ближе к сроку родов врачи будут решать вопрос о способе родоразрешения.

    Во время естественных родов узкий таз у беременных добавляет высокий риск развития осложнений у плода (нарушение дыхания, кислородное голодание, родовая травма, нарушение кровообращения в мозге, перелом ключицы, повреждение костей черепа и, самое страшное, внутриутробная гибель) и матери (слабая родовая деятельность, преждевременное излитие околоплодных вод, послеродовая инфекция, угроза разрыва матки).

    Узкий таз при беременности

    Узкий таз вне беременности чаще себя никак не проявляет. Однако в родах он может стать существенной проблемой из-за несоответствия размеров таза матери и головки плода. Какой таз считается узким, и какие осложнения он вызывает? Как выявить узкий таз, вести беременность и роды при данной патологии? На эти и многие другие вопросы я отвечу далее.

    Таз расположен в основании позвоночника, он обеспечивает прикрепление к туловищу нижних конечностей, является опорой и вместилищем для ряда жизненно важных органов. Таз состоит из крестца, копчика и двух тазовых костей, каждая из которых в свою очередь образована тремя костями: подвздошной, седалищной и лобковой. Тела тазовых костей на наружной поверхности формируют вертлужную впадину — суставную ямку для головки бедренной кости. Таз делится на два отдела:

    1. верхний (большой) таз; является нижним отделом брюшной полости;
    2. нижний (малый) таз; здесь находятся мочевой пузырь, прямая кишка, матка с придатками и влагалище; полость малого таза имеет вид выгнутого кзади цилиндра.

    Читать еще:  Гепариновая мазь при ожогах: применение

    Кости таза женщины образуют плотное костное кольцо, сквозь которое должна пройти головка ребенка во время родов. Возможно небольшое растяжение кольца за счет размягчения области симфиза (сочлeнения лонных костей в области лобка) перед родами. Но в целом кости таза не смещаются относительно друг друга, и таз не может расшириться, если он не соответствует размерам плода.

    Малый таз имеет три основных размера: косой, поперечный и прямой (истинная конъюга) — расстояние между наиболее выступающими точками мыса крестца и внутренней поверхности лонного симфиза. Истинная конъюга — это наименьший размер таза, через который проходит головка плода во время родов, он равен 11 см.

    Однако непосредственно размеры малого таза измерить невозможно. О форме и величине малого таза судят по размерам большого таза. Исследование таза (осмотр, ощупывание и измерение) очень важно, так как позволяет прогнозировать течение и исход родов, а также определяет возможность естественного родоразрешения.

    Поэтому при постановке на учет и при поступлении в роддом беременной, помимо прочего обследования, обязательно проводят измерение наружных размеров таза с помощью специального инструмента — тазомера. Он имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые деления. На концах ветвей тазомера расположены пуговки. Их прикладывают к точкам на теле, расстояние между которыми подлежит измерению. Оцениваются следующие поперечные размеры таза:

    1. дистанция спинарум — расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей; концы циркуля ставят на самые наружные точки остей; в норме – 25-26 см;
    2. дистанция кристарум — отрезок между отдаленными точками гребней подвздошных костей; измеряется по наружному краю выступающих косточек; норма — 28-29 см;
    3. дистанция трохантерика — расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками на наружной поверхности бедер; норма — 30-31 см.

    Помимо поперечных, измеряется прямой размер таза (наружная конъюгата). Для этого женщина находится в положении на боку, нижняя нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, верхняя – вытянута. Для измерения одну ножку циркуля ставят на переднюю поверхность лонного симфиза, а другую — в углубление между последним поясничным и I крестцовым позвонками (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20—21 см. Она позволяет определить размеры истинной конъюгаты (conjugate vera): для этого из значения наружного прямого размера необходимо вычесть 9,5-10 см.

    О размере истинной конъюгаты можно судить опосредованно и по диагональной конъюгате – расстоянию от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Его определяют при влагалищном исследовании. Диагональная конъюгата в норме составляет 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из значения диагональной вычитают 1,5-2 см. Однако стоит учитывать, что при нормальных размерах таза влагалищно сложно или невозможно пальцем достичь мыса крестца и измерить диагональную конъюгату. Если это сделать не удается, таз априори считается нормальным.

    Также для оценки размеров таза учитывают толщину костей, определяемую при помощи индекса Соловьева – окружности лучезапястного сустава. Если она больше 14 см, значит кости массивные, следовательно, размеры малого таза будут меньше ожидаемых.

    Если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение, проводится дополнительное обследование. Оценить размеры таза, а также величину головки плода и ее расположение помогут следующие методы:

    -ультразвуковое исследование (УЗИ);
    -магнитно-резонансная томография (МРТ);
    -компьютерная томографическая (КТ) пельвиметрия;
    -рентгенологическое исследование таза (рентгенопельвиометрия).

    Анатомически и клинически узкий таз: в чем отличие?

    Анатомически узким считают таз, в котором имеется укорочение хотя бы одного размера на 1,5 см и более по сравнению с нормой. Сужение таза может сопровождаться и деформацией его костей. Также важна функциональная полноценность таза: соответствие размеров таза величине головки плода, ее способность к конфигурации и родовая активности. При наличии мелкого плода и удовлетворительной родовой деятельности анатомически узкий таз считается функционально полноценным.

    В зависимости от возможности естественных родов выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза. При первых двух есть возможность родить самостоятельно, а III и IV степени являются показанием к кесареву сечению. Кроме градации по степеням сужения, в акушерстве принято выделять следующие формы узкого таза: поперечносуженный, плоский, общеравномерносуженный и редко встречающиеся формы. Перечислю основные причины формирования анатомически узкого таза:

    -врожденные аномалии таза;
    -гормональные нарушения в период пoлoвoго созревания;
    -инфекционные заболевания (рахит, туберкулез, полиомиелит);
    -неполноценное питание, недостаток витаминов, нарушение обменных процессов,
    -повреждения костей и сочлeнений таза при травмах и опухолях, неправильное сращение перелома;
    -деформация позвоночника (кифоз, сколиоз, повреждения копчика), отсутствие или укорочение конечности, патология в тазобедренных суставах.

    Сделать предположение об анатомических изменениях костного таза врачу позволяют следующие признаки:

    -низкий рост беременной (менее 160 см);
    -короткие пальцы кистей и стоп: размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III пальцев руки — менее 6 и 8 см, соответственно;
    -хромота, нарушение походки, искривление конечностей, позвоночника;
    -нарушение мeнcтpуального цикла.

    Клинически узким считается такой таз, который препятствует течению естественных родов независимо от его размеров. По сути, это несоответствие между размерами таза матери и головки плода. Подобное может выявляться и при абсолютно нормальных размерах таза, например, в том случае, если имеется крупный плод, большая головка или отмечается сниженная способность к ее конфигурации, либо неправильное вставление. Диагноз ставится только во время родов, когда при полном открытии шейки матки головка плода не продвигается по родовым путям. Частота возникновения клинически узкого таза при анатомически узком тазе составляет 25-30%, при нормальных размерах – 0,3%. Наиболее частые причины возникновения клинически узкого таза:

    -крупный плод (более 5 кг весом);
    -увеличение размеров головки плода (гидроцефалия);
    -неправильное вставление головки в малый таз.

    Течение беременности и родов

    Нeблагоприятное влияние узкого таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. При этом головка плода не может опуститься в малый таз, матка поднимается вверх, у беременной затрудняет дыхание, появляется одышка.

    Чрезмерная подвижность матки и высоко стоящая головка провоцируют неправильное положение плода (поперечное, косое, тазовое предлежание), неправильное вставление головки, формирование разгибательных предлежаний плода (лобиком или личиком, а не затылком как в норме).

    В большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако нередко возникают следующие осложнения:

    -преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; развивается из-за неправильного вставления головки; при этом давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается;

    -выпадение петлей пуповины или конечности плода (ручки или ножки) с током вод, что создает дополнительное препятствие для изгнания плода и возможной его гибели от гипоксии (кислородного голодания);

    -слабость родовой деятельности по причине несвоевременного излития вод и длительного высокого расположения головки, что способствует растяжению нижнего сегмента матки, замедлению раскрытия шейки матки и затяжным родам;

    -инфицирование матери и плода вследствие проникновения возбудителей в матку на фоне затяжных родов и длительного безводного промежутка;

    -гипоксия плода из-за урежения его сердечного ритма; возникает в ответ на сильное сдавление головки, уменьшение ее объема (кости заходят друг на друга в местах швов и родничков), возбуждение центров нервной регуляции сердца плода;

    -сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода вследствие длительного стояния головки в одной плоскости таза, что сопровождается нарушением кровообращения шейки матки, влагалища, мочевого пузыря, наружных пoлoвых органов;

    -перерастяжение нижнего сегмента матки из-за болезненных интенсивных судорожных схваток, возникающих в результате затруднительного прохождении головки и длительного ее стояния; является симптомом угрожающего разрыва матки;

    -разрывы промежности по причине выраженного отклонения головки плода в сторону; кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за плохого сокращения матки, затяжного течения родов, утомления роженицы; требует ручного обследования полости матки.

    Беременные с узким тазом относятся к группе высокого риска развития осложнений, поэтому должны находиться на специальном учете. Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, крайне нeблагоприятное при узком тазе. При необходимости будущую маму госпитализируют за 2 недели до родов.

    Имеются ситуации, при которых роженице в обязательном порядке до начала родов или с первыми схватками производится плановое кесарево сечение, при этом естественные роды не допускаются. Это так называемые абсолютные показания к кесареву сечению:

    -узкий таз III-IV степени;
    -костные опухоли малого таза;
    -повреждение костей и сочлeнений таза в предыдущих родах;
    -выраженные деформации таза.

    Кесарево сечение часто проводится (относительные показания) при II степени сужения таза (если плод доношен), а также — I степени в сочетании с одним (или несколькими) из следующих факторов:

    -крупный плод;
    -тазовое предлежание;
    -перенашивание беременности;
    -гипоксия плода;
    -рубец на матке;
    -бесплодие;
    -аномалии пoлoвых органов;
    -первородящая мать старше 30 лет.

    В остальных случаях при наличии узкого таза I-II степени родоразрешение может быть естественным. Роды проводятся под постоянным тщательным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографа. Применяют обезболивающие и спазмолитические средства, медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение, а также витамины для профилактики слабости родовой деятельности и глюкозу для увеличения энергетического потенциала.

    Узкий таз – это не приговор! Сегодня женщина с данной патологией может выносить и родить здорового малыша.



    Отзывы (через Facebook):

    Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

    Лапша яичная

    Лапша яичная Пошаговый рецепт приготовления домашней лапши на яйцах Хотите порадовать своих близких чем-то вкусненьким? Яичная лапша, как ничто другое,...

    28 02 2021 17:24:50

    Дексаметазон и беременность: как противопоказанный препарат может стать единственным шансом для сохранения ребенка?

    Дексаметазон и беременность: как противопоказанный препарат может стать единственным шансом для сохранения ребенка? Дексаметазон для сохранения...

    27 02 2021 17:29:53

    Помидоры: польза и вред популярного продукта

    Помидоры: польза и вред популярного продукта Помидоры польза и вред для организма Помидоры очень популярны в нашей стране, хотя появились в России только...

    26 02 2021 5:26:38

    Вегето сосудистая дистония и спорт

    Вегето сосудистая дистония и спорт Занятия спортом при ВСД: существуют ли ограничения? ВСД – полифакторная структурно-функциональная болезнь, которая...

    25 02 2021 18:13:17

    Как приучить ребенка какать на горшок: советы молодым родителям

    Как приучить ребенка какать на горшок: советы молодым родителям Как приучить ребенка к горшку Большинство родителей подходят к приучению к горшку как...

    24 02 2021 23:10:18

    Давление при зубной боли: симптомы, что делать

    Давление при зубной боли: симптомы, что делать Давление при зубной боли: симптомы, что делать Здоровые зубы – гарант не только красивой улыбки и...

    23 02 2021 2:46:25

    Причины, признаки и лечение гестационной гипертензии у беременных

    Причины, признаки и лечение гестационной гипертензии у беременных Чем опасна гипертония во время беременности Время вынашивания малыша становится...

    22 02 2021 7:22:46

    Что делать, если у мecячного ребенка запор?

    Что делать, если у мecячного ребенка запор? Запор у ребенка в месяц Чаще всего запор у мecячного ребенка возникает в результате неправильного питания...

    21 02 2021 15:24:54

    Как исправить сколиоз в домашних условиях?

    Как исправить сколиоз в домашних условиях? Как эффективно исправить сколиоз в домашних условиях Несмотря на то, что медицина в своем развитии уже далеко...

    20 02 2021 21:31:22

    Тамоксифен – инструкция по применению, форма выпуска, состав, показания, побочные эффекты, аналоги и цена

    Тамоксифен – инструкция по применению, форма выпуска, состав, показания, побочные эффекты, аналоги и цена Тамоксифен - инструкция по применению, отзывы,...

    19 02 2021 7:43:53

    Инструкция по применению мази Релиф

    Инструкция по применению мази Релиф Релиф ® (Relief ® ) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-)...

    18 02 2021 20:57:17

    Гестационный пиелонефрит при беременности: симптомы, влияние на плод и лечение

    Гестационный пиелонефрит при беременности: симптомы, влияние на плод и лечение Опасности гестационного пиелонефрита для беременных Гестационный...

    17 02 2021 23:42:18

    Что можно есть при крапивнице и чего кушать нельзя? Все о диете при высыпаниях, а также меню и рецепты

    Что можно есть при крапивнице и чего кушать нельзя? Все о диете при высыпаниях, а также меню и рецепты Диета при крапивнице — что можно и нельзя есть,...

    16 02 2021 7:36:19

    Самые лучшие продукты для повышения и укрепления иммунитета

    Самые лучшие продукты для повышения и укрепления иммунитета продуктов для укрепления иммунитета Здоровый сон, зарядка и закаливание – многие знают, что...

    15 02 2021 2:20:28

    Симптомы пищевого отравления

    Симптомы пищевого отравления Симптомы пищевого отравления у детей и взрослых Симптомы пищевого отравления знакомы каждому – рвота, диарея, а также общая...

    14 02 2021 3:20:24

    Паразиты в печени человека

    Паразиты в печени человека Паразиты в печени человека Паразитарные заболевания могут поражать людей разных возрастов, особенно часто им подвержены дети....

    13 02 2021 1:52:21

    Фурункул в ухе: причины появления, признаки, как лечить

    Фурункул в ухе: причины появления, признаки, как лечить Фурункул в ухе: причины появления, признаки, как лечить Фурункул в ухе представляет собой острое...

    12 02 2021 0:26:18

    Питание при чистке организма

    Питание при чистке организма Очищающая диета: худеем с пользой Опасные вещества регулярно поступают в человеческий организм вместе с продуктами питания,...

    11 02 2021 0:22:12

    Глюкометр Finetest Auto Coding Premium: отзывы и инструкция, видео

    Глюкометр Finetest Auto Coding Premium: отзывы и инструкция, видео Глюкометр Файнтест Разработка корейской компании «Infopia Co.Ltd.» глюкометр Finetest...

    10 02 2021 9:25:16

    Как быстро снять воспаление геморроя в домашних условиях?

    Как быстро снять воспаление геморроя в домашних условиях? Как быстро снять воспаление геморроя в домашних условиях? Жжение в заднем проходе, зуд, следы...

    09 02 2021 17:39:41

    Прививки щенкам – какие и когда ставить

    Прививки щенкам – какие и когда ставить Прививки для собак — какие, когда и как? В современном обществе немало противоречий насчет прививок, как в...

    08 02 2021 23:37:27

    При отравлении, поносе и рвоте – уголь активированный для детей: инструкция по применению

    При отравлении, поносе и рвоте – уголь активированный для детей: инструкция по применению Активированный уголь для детей:инструкция по применению и...

    06 02 2021 19:57:58

    Почему ребенка нельзя купать после прививки: когда можно мыться после АКДС, БЦЖ и других вакцин?

    Почему ребенка нельзя купать после прививки: когда можно мыться после АКДС, БЦЖ и других вакцин? Можно или нельзя купать ребенка после прививки? Мнение...

    05 02 2021 11:21:54

    Магне B® (Magne B®)

    Магне B® (Magne B®) Магне В - официальная* инструкция по применению Регистрационный номер: Торговое название препарата: Лекарственная форма: Таблетки,...

    04 02 2021 14:13:28

    Бесцветная хна для лица

    Бесцветная хна для лица Бесцветная хна для лица Народные рецепты красоты и здоровья никогда не переставали быть актуальными, а сейчас они становятся все...

    03 02 2021 22:44:32

    Как проводится парацентез баpaбанной перепонки

    Как проводится парацентез баpaбанной перепонки Парацентез баpaбанной перепонки: показания, последствия Парацентез баpaбанной перепонки – хирургическое...

    02 02 2021 13:50:35

    Что делать, если при глотании болит корень языка, почему это происходит?

    Что делать, если при глотании болит корень языка, почему это происходит? Почему болит корень языка при глотании? Понять почему болит корень языка при...

    01 02 2021 16:39:41

    Опухоль миндалин и гланд: фото на разных стадиях

    Опухоль миндалин и гланд: фото на разных стадиях Paк миндалин – фото, начальная стадия и последствия Вы сможете увидеть, что paк миндалин на фото на...

    31 01 2021 0:22:39

    Как делать клизму

    Как делать клизму Как сделать клизму самому себе Клизма – медицинская очистительная процеДypa, заключающаяся во введении воды либо раствора лечебных...

    30 01 2021 15:38:39

    Что это такое ВСД по смешанному типу

    Что это такое ВСД по смешанному типу ВСД по смешанному типу: причины, симтомы, лечение ГлавнаяВСД ВСД по смешанному типу: причины, симтомы, лечение Всд по...

    29 01 2021 0:30:36

    Как правильно кормить грудничка на смешанном вскармливании: схема

    Как правильно кормить грудничка на смешанном вскармливании: схема Как правильно кормить грудничка на смешанном вскармливании: схема Вскармливание младенца...

    28 01 2021 9:44:19

    Если болит голова в висках

    Если болит голова в висках Что делать если болит голова в области висков Когда у человека болит голова и давит на виски, это приносит ему страдания. При...

    27 01 2021 15:29:10

    Определение приступа гастрита, на какие симптомы обращать внимание

    Определение приступа гастрита, на какие симптомы обращать внимание Как снять приступ гастрита Если гастрит имеет хроническое течение, то у пациента есть...

    26 01 2021 23:16:15

    Самая полная инструкция по избавлению от головных вшей быстро и навсегда

    Самая полная инструкция по избавлению от головных вшей быстро и навсегда Как избавиться от гннид быстро и надежно Прогресс современного уклада общества не...

    25 01 2021 11:12:53

    Способы восстановления иммунитета после приема антибиотиков

    Способы восстановления иммунитета после приема антибиотиков Восстановление иммунитета после приема антибиотиков Здравствуйте, дорогие друзья! Мы часто...

    24 01 2021 15:53:15

    Паховая грыжа у ребенка: симптомы, и почему операция неизбежна

    Паховая грыжа у ребенка: симптомы, и почему операция неизбежна Паховая грыжа у ребенка: симптомы, и почему операция неизбежна Паховая грыжа Грыжа,...

    23 01 2021 0:32:26

    Кисель при поносе – «спасательный круг» от неприятного недуга

    Кисель при поносе – «спасательный круг» от неприятного недуга Кисель при поносе – «спасательный круг» от неприятного недуга С проблемой кишечных...

    22 01 2021 18:24:25

    Когда назначается Серокс и в каких дозировках: инструкция, отзывы

    Когда назначается Серокс и в каких дозировках: инструкция, отзывы Когда назначается Серокс и в каких дозировках: инструкция, отзывы Серратиопептидаза...

    21 01 2021 11:10:26

    Как воспитывают детей в Испании? Об Испания.

    Как воспитывают детей в Испании? Об Испания. Воспитание детей в Испании Воспитание детей в Испании – это вопрос, который волнует всех родителей,...

    20 01 2021 5:23:48

    Кальций Д никомед при беременности: как не обратить пользу во вред

    Кальций Д никомед при беременности: как не обратить пользу во вред Кальций для беременных — польза или вред Очень многие женщины жалуются на то, что у...

    19 01 2021 2:30:46

    К чему снится новорожденная дeвoчка: что об это говорят сонники Миллера, Ванги, Фрейда и других. Толкование снов о новорожденной дeвoчке

    К чему снится новорожденная дeвoчка: что об это говорят сонники Миллера, Ванги, Фрейда и других. Толкование снов о новорожденной дeвoчке Приснилась...

    18 01 2021 14:12:17

    Значение имени Борис

    Значение имени Борис Происхождение, хаpaктеристика и значение имени Борис Происхождение и значение Имя Борис имеет несколько версий происхождения....

    17 01 2021 17:40:25

    От чего может чесаться попа у ребенка: причины, диагностика, лечение

    От чего может чесаться попа у ребенка: причины, диагностика, лечение Почему у ребенка чешется в попе: причины и лечение зуда и покраснения в заднем...

    16 01 2021 20:12:38

    Имя Лиана – значение, судьба и хаpaктер дeвoчки

    Имя Лиана – значение, судьба и хаpaктер дeвoчки Значение имени Лиана, происхождение, хаpaктер и судьба имени Лиана Содержание Значение имени Лиана –...

    15 01 2021 9:17:31

    Сон для похудения поможет закрепить результат считают диетологи

    Сон для похудения поможет закрепить результат считают диетологи Сон для похудения поможет закрепить результат считают диетологи В борьбе с лишним весом...

    14 01 2021 18:27:16

    Нормальны ли обильные кровяные выделения после родов почему так долго не заканчиваются? Сколько идет кровь после родов

    Нормальны ли обильные кровяные выделения после родов- почему так долго не заканчиваются? Сколько идет кровь после родов Какие должны быть выделения после...

    13 01 2021 20:37:38

    Активированный уголь до и после приема алкоголя

    Активированный уголь до и после приема алкоголя Как взаимодействуют активированный уголь и алкоголь Активированный уголь и алкоголь — два явления,...

    12 01 2021 4:52:16

    Анализы при сахарном диабете список необходимых исследований для диагностики заболевания

    Анализы при сахарном диабете - список необходимых исследований для диагностики заболевания Анализы на сахарный диабет: какие тесты нужно сдать, как...

    11 01 2021 4:52:31

    Что делать, если обнаружили гнойники в горле без температуры

    Что делать, если обнаружили гнойники в горле без температуры Гнойник в горле без температуры: как и чем лечить? Появления гнойника в горле —...

    10 01 2021 12:15:32

    Еще:
    Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 :: Гармония -84 :: Гармония -85 :: Гармония -86 :: Гармония -87 :: Гармония -88 :: Гармония -89 :: Гармония -90 :: Гармония -91 :: Гармония -92 :: Гармония -93 :: Гармония -94 :: Гармония -95 :: Гармония -96 :: Гармония -97 :: Гармония -98 :: Гармония -99 :: Гармония -100 :: Гармония -101 :: Гармония -102 :: Гармония -103 :: Гармония -104 :: Гармония -105 :: Гармония -106 :: Гармония -107 :: Гармония -108 :: Гармония -109 :: Гармония -110 :: Гармония -111 :: Гармония -112 :: Гармония -113 :: Гармония -114 :: Гармония -115 :: Гармония -116 :: Гармония -117 :: Гармония -118 :: Гармония -119 :: Гармония -120 :: Гармония -121 :: Гармония -122 :: Гармония -123 :: Гармония -124 :: Гармония -125 :: Гармония -126 :: Гармония -127 :: Гармония -128 :: Гармония -129 :: Гармония -130 :: Гармония -131 :: Гармония -132 :: Гармония -133 :: Гармония -134 :: Гармония -135 :: Гармония -136 ::

    Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

    ADD    LI