Стентирование сонной артерии: показания, проведение, реабилитация, возможные последствия > Гармония
Технология здоровья    

Стентирование сонной артерии: показания, проведение, реабилитация, возможные последствия

Стентирование сонной артерии: показания, проведение, реабилитация, возможные последствия

Стентирование сонной артерии: показания, проведение, реабилитация, возможные последствия

Стентирование сонных (каротидных) артерий — операция, восстанавливающая проходимость артериального русла и позволяющая предотвратить развитие ишемического инсульта. Это современный и эффективный метод хирургического лечения стенозов сонных артерий, обусловленных их атеросклеротическим поражением.

Атеросклероз — это системный процесс, поражающий сосуды всего организма. Холестериновые бляшшки формируются на эндотелии артерий, становятся со временем более объемными и сужают сосудистый просвет. На участке максимального сужения артерии устанавливают стент – специальный проволочный каркас цилиндрической формы и ячеистой структуры. С его помощью сосуд больше не перекрывается, мозговой кровоток нормализуется.

Эндоваскулярное вмешательство устраняет артериальный стеноз и восстанавливает ток крови через заблокированные сосуды. Стентирование в настоящее время широко распространено. Операцию выполняют высококвалифицированные специалисты различных медицинских центров и клиник. Это относительно сложный, малоагрессивный и малоинвазивный вариант терапии болезни сонной артерии, пренебрегать которым не следует. Атеросклероз и тромбоз сонных артерий — опасные патологии, приводящие к нарушению мозгового кровообращения, поражению большой части головного мозга и летальному исходу.

Современные стент-системы, микрохирургическая пpaктика и профессионализм врачей минимизируют риск развития cмepтельно опасных осложнений. Среди основных достоинств операции выделяют также местный наркоз и короткий реабилитационный период.

Стоимость операции зависит от некоторых факторов:

  • Сложности установки стента,
  • Степени закрытия просвета сосуда,
  • Наличия сопутствующих патологий,
  • Типа используемого каркаса,
  • Необходимости проведения дополнительных процедур.

Точную стоимость процедуры рассчитать может только сосудистый хирург с учетом результатов обследования пациента и особенностей самого стента.

В России подобные операции проводятся в крупных профильных частных клиниках платно. Цена на стентирование со всеми расходными материалами в Москве и Санкт-Петербурге колeблется в пределах 30-280 тысяч рублей. В государственных медицинских учреждениях такие операции выполняются бесплатно по страховому полису ОМС. В процессе выбора клиники ориентиром должны быть не только цены на операцию, но и отзывы бывших пациентов.

Показания и противопоказания

Стентирование сонных артерий показано:

  1. Пациентам, у которых сужение кровеносных сосудов превышает 60%,
  2. Лицам, которым противопоказана открытая операция на сонной артерии – эндартэректомия,
  3. Больным с рестенозом после эндартэктомии,
  4. Пациентам с симптоматикой инсульта,
  5. При непереносимости общей анестезии,
  6. После облучения шеи,
  7. После операций на органах шеи.

Противопоказано стентирование сонных артерий лицам:

  • Страдающим тяжелыми аритмиями, печеночно-почечной недостаточностью,
  • Имеющим аллергию на лекарства и контрастное вещество, применяемые во время операции,
  • Перенесшим мозговые кровоизлияния в предшествующие 2 месяца,
  • Имеющим тотальную окклюзию сонной артерии тромбом, а также нестабильные бляшшки дуги аорты,
  • Имеющим противопоказания к приему антикоагулянтов и антиагрегантов.

Подготовка к операции

Операция стентирования сонных артерий проводится по строгим показаниям. Необходимость в оперативном вмешательстве определяется сосудистым хирургом в каждом конкретном случае. Специалист расспрашивает больного о лекарствах, которые он принимает; наличии аллергии на контрастное вещество, металлы или пластик. Пациенту запрещают есть и пить вечером накануне стентирования. За 5-7 дней до операции ему назначают принимать препараты из группы дезагрегантов.

Предоперационное комплексное обследование пациента направлено на определение места локализации сужения. Каротидная ангиография – наиболее распространенная диагностическая методика, позволяющая обнаружить стеноз или блокировку сонной артерии. В бедренную или лучевую артерию под местной анестезией вводят катетер и направляют его через аорту к сонной артерии под рентгенологическим контролем. После проникновения контрастного вещества в организм делают серию снимков через определенные промежутки времени. Ангиографические данные позволяют сделать окончательный вывод о степени стеноза сонных артерий. УЗИ, МРТ и КТ с контрастом также позволяет получить изображение пораженного участка кровеносного сосуда.

После проведения местной анестезии, введения «Гепарина» и седативных средств пациента подключают к аппаратуре, измеряющей частоту сердцебиения и артериальное давление. Допплерографическое исследование, проводимое во время процедуры, обеспечивает контроль за линейной скоростью кровотока и за прохождением микроэмболов по сосудистому руслу. Во время операции сосудистый хирург общается с пациентом, контролируя таким образом работу головного мозга. Пациент чувствует себя сонным и расслабленным, но находится в сознании, следует инструкциям врача и описывает свои ощущения. Ему дают в руки резиновую игрушку или мяч для контроля мозговой деятельности. В исключительных случаях стентирование проводят под общим наркозом.

Проведение процедуры

Стентирование сонных артерий происходит в несколько этапов. На начальном этапе проводят ангиопластику, которая необходима для расширения стенозированного участка. Бедренную или плечевую артерию пунктируют, внутривенно вводят 5000 ЕД «Гепарина», а затем катетер с баллончиком на конце подводят к месту поражения. Через него вводят контрастное вещество, что помогает увидеть врачу сосуды шеи на мониторе. Баллончик раздувают, просвет сосуда расширяется. В это время больной может почувствовать приток тепла к голове. Выше места сужения устанавливают временный фильтр – своеобразный зонтик, который улавливает тромбы или частицы бляшшки, оторвавшиеся во время операции.

Основная стадия операции — установка стента, имеющего ячеистую структуру. Его доставляют в сонную артерию с помощью еще одного катетера с надувающимся баллоном на конце. Стент устанавливается на баллонном катетере в «гофрированном» или свернутом виде. Сложенный стент раздвигается внутри сосуда, бляшшки сжимаются, стенки артерии расширяются и остаются такими навсегда. Нарушенный кровоток восстанавливается, мозговое кровообращение улучшается. Катетер с балоном и фильтр после установки стента удаляют. Для остановки кровотечения место пункции врач прижимает на несколько минут. Введенная конструкция замещает стенки пораженного сосуда в месте сужения, атеросклеротические наслоения сжимаются. Благодаря такому каркасу сосуд остается открытым. Спустя несколько недель артерия вокруг стента заживает. В завершении операции врач проводит ангиографию с целью определения полностью расширенного стента и открытого сосуда.

Стентирование сонной артерии длится в среднем два часа. При развитии тяжелых осложнений время манипуляций может увеличится до 3–4 часов. Пациента сразу после операции переводят в реанимационное отделение и тщательно следят за его состоянием. Врачи и медсестры проверяют частоту сердцебиения, артериальное давление, неврологический статус и состояние разреза.

В настоящее время хирурги отдают предпочтение саморасправляющимся стентам из нитинола, которые делают операцию полностью безопасной, а также сетчатым конструкциям из инертных материалов для минимальной реакции окружающих тканей. Современные стенты гибкие, устойчивые и оптимально адаптирующиеся к естественным изгибам артерий. Они обладают памятью формы и пpaктически не подвергаются деформации. Стенты с сайферным покрытием широко применяются в сосудистой хирургии. Их устанавливают лицам, имеющим склонность к тромбообразованию.

Видео: медицинская анимация – ангиопластика и стентирование сонной артерии

Видео: проведение стентирования сонной артерии

Послеоперационный период

Обычно стентирование сонных артерий имеет благоприятный прогноз. Риск развития осложнений после операции мал, но все же существует.

Самые серьезные последствия стентирования:

  1. Аллергия,
  2. Кровотечения,
  3. Гематома в месте введения катетера,
  4. Сердечный приступ,
  5. Инфицирование,
  6. Травмы или повреждения артерии,
  7. Перемещение стента,
  8. Рестеноз в районе установки стента,
  9. Закупорка сосудов головы эмболом или тромбом,
  10. Инсульт,
  11. Формирование тромба в длину стента,
  12. Ложная аневризма,
  13. Cмepть больного.

Послеоперационные осложнения чаще развиваются у лиц из группы риска. К ним относятся пациенты, страдающие:

  • Гипертонией,
  • Аллергической реакцией на материалы, из которых изготавливают стент,
  • Кальцификацией сосудов,
  • Выраженным стенозом сосуда,
  • Аномалиями в строении артерий,
  • Атеросклерозом и тромбозом крупных сосудов организма.

В течение нескольких дней в месте, где находился катетер, остается синяк, отек и небольшое уплотнение. Больным в течение полугода после операции следует принимать «Клопидогрел», в течение всей жизни – «Ацетилсалициловую кислоту». Всем пациентам назначают лечебную физкультуру. Важно поддерживать общую двигательную активность.

Специалисты рекомендуют в раннем послеоперационном периоде:

  • Избегать чрезмерных нагрузок,
  • Не поднимать тяжестей,
  • обратиться к врачу при появлении первых признаков ишемии мозга — шаткости походки, дисфонии, головной боли, односторонней парестезии,
  • Не курить,
  • Периодически сдавать кровь на холестерин, сахар,
  • Регулярно измерять АД,
  • Нормализовать массу тела,
  • Заниматься физической культурой,
  • Не принимать горячую ванну,
  • Пить достаточное количество жидкости,
  • Принимать антиагреганты.

После перенесенного стентирования состояние больных необходимо контролировать. Для этого им следует регулярно посещать врача, проходить обследование, лечить гипертонию, правильно питаться, избегать стрессов. Позитивные изменения в образе жизни помогут значительно повысить ее качество.

Стентирование сонной артерии — малотравматичная и эффективная операция, позволяющая вылечить больного и спасти ему жизнь. В результате болезнь перестает прогрессировать, мозговой кровоток и здоровье пациента восстанавливаются.

Читать еще:  Вазопро

Видео: репортаж с операции стентирования сонной артерии

Стеноз и стентирование сонной артерии

Стеноз сонной артерии – недуг, при котором нарушается проходимость крови вследствие уменьшения просвета сосуда. Чаще всего он возникает из-за образования холестериновой бляшшки в сонной артерии. Недостаточное кровоснабжение головного мозга способно привести к инсульту. Полная закупорка артериального русла является причиной моментальной cмepти. На фото показано, где находится сонная артерия на шее.

Причины развития стеноза

Общая, внутренняя и наружная сонные артерии

Знания о том, где находится сонная артерия у человека, очень важны. Информация о сосудах шеи, симптомах, лечении помогает спасти жизнь человеку.

Сонная артерия представляет собой парный сосуд. Она начинается в грудной части: правая — от плечеголовного ствола, левая — от аортальной дуги. Узнать, где находится сонная артерия у человека, можно на фото.

В преимущественном большинстве случаев сужение полости сосуда является следствием атеросклероза. Причиной развития генерализированного поражения сонных артерий считается нарушение нормального липидного обмена, которое провоцирует возрастная физиология, неправильное питание и так далее. Гладкомышечные клетки кровеносного сосуда скапливают липиды, которые образуют наслоения в артерии. С течением времени бляшшки очень сужают просвет, значительно снижая норму линейной скорости кровотока по сонным артериям. Подобные патологические процессы способны вызвать полную его закупорку.

Помимо этого, стеноз может спровоцировать:

  • генетическая предрасположенность;
  • ожирение;
  • дисплазия;
  • тромбофлебит;
  • сахарный диабет;
  • синдром Такаясу;
  • коллагеноз;
  • эндартериит;
  • гипертония;
  • сифилис;
  • туберкулез.

Уменьшение просвета, как и кинкинг внутренней сонной артерии, чаще наблюдается в мужчин, чем у женщин. Подобная статистика, прежде всего, обусловлена тем, что представители сильного пола в большей степени подвержены вредным привычкам. Никотин повышает число гомоцистеина в крови. Эта непротеиногенная аминокислота негативно влияет на липидный обмен, вызывает атеросклероз.

Симптомы заболевания

Анатомия внутренней сонной артерии отличается от наружной. Внутренние сосуды кровоснабжают органы зрения и мозг, а внешние ткани шеи и головы. При появлении симптомов патологии работы сосудов головы и шеи, назначается специальное лечение.

Главная опасность стеноза состоит в том, что даже если есть бляшшка в сонной артерии, симптомы патологии могут быть слабо выражены либо отсутствовать полностью.

Стеноз сонной артерии, симптомы:

  • неожиданная головная боль;
  • обмороки;
  • рвота;
  • головокружение;
  • снижение внимания;
  • потеря зрения;
  • ухудшение памяти;
  • онемение конечностей;
  • неспособность глотать;
  • паралич со стороны сужения.

Последствия транзиторной атаки нельзя предсказать. Часто она обратима, но иногда переходит в инсульт. Его опасность заключается в отмирании участков мозговой ткани, отвечающих за определенные функции организма. Нередко обширный инсульт приводит к летальному исходу. Лечение болезни сонных артерий, симптомы которой представлены выше, довольно сложное.

Диагностика патологии

Стеноз ОСА (общей сонной – внутренней сонной артерии) констатируется терапевтом, неврологом, либо кардиологом. Во время обследования врач выявляет аускультативный шум над пораженным сосудом. Для подтверждения диагноза и анализ функционирования сердца и сосудов могут быть назначены дополнительные исследования.

Детальная диагностика может включать:

  • УЗИ;
  • исследования крови, мочи;
  • МРТ;
  • Селективную ангиографию;
  • КТ;
  • ЭКГ сердца;
  • биохимию.

УЗИ сонной артерии с цветовым картированием (допплерография)

Самые точные сведения о стенозе предоставляет ангиография. ПроцеДypa осуществляется под местной анестезией. Врач вводит катетер в полость артерии, затем направляется к месту патологии. Далее, в кровь впрыскивается контрастная жидкость и производится снимок.

Такое мероприятие дает возможность оценить параметр сужения, определить вероятность развития инсульта, провести стентирование. Если есть атеросклеротическая бляшшка в сонной артерии, лечение следует проводить незамедлительно.

Лечение стеноза

Удаление бляшек в сонных артериях с помощью операции – самый надежный способ лечения стеноза. Своевременная помощь способна не допустить полную закупорку кровеносного русла. Сегодня проводят два типа операций: каротидную эндартерэктомию и баллонную ангиопластику устья внутренней сонной артерии со стентированием (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19703753). Пациент помещается в клинику, где проводятся обследования, включающие анализ крови, мочи, ЭКГ и так далее.

Лечение стеноза сонной артерии с помощью каротидной эндартерэктомии осуществляется пациентам с уровнем сужения более 50%. Вводится наркоз, делается сечение в районе проблемного участка, извлекается бляшшка, зашивается разрез на сосуде и коже.

Стентирование сонных артерий

По медицинским отзывам операция на сонной артерии с использованием стента считается более безопасной. Подобное оперативное вмешательство рекомендуется больным, у которых возможны осложнения при эндартэректомии. После введения анастезирующего препарата пациента подключают к аппарату, измеряющему частоту сердцебиения и артериальное давление. Исследования, которые проводятся в период операции, позволяют контролировать линейную скорость кровотока и прохождение инструментов по артериальному руслу.

Подобное хирургическое лечение холестериновых бляшек в сосудах шеи проводится в несколько этапов и длится в среднем пару часов. Во многих случаях операция делается через бедренную артерию (также возможно использование сосудов на руке или запястье). Осуществляется небольшой надрез, вводится катетер, продвигается к суженной области сосуда. После этого впрыскивается контрастное вещество. Данная процеДypa дает возможность увидеть состояние сонной артерии на мониторе.

На следующем этапе при помощи катетера за пределами пораженного участка размещают специальный фильтр. Этот маленький элемент предупреждает развитие эмболии. Данное устройство напоминает зонтик и имеет специальную корзинку, которая забирает эмболический материал. Благодаря этому фильтру, тромбы и другие частицы не переносятся кровью к мозгу. Это позволяет уменьшить риск инсульта.

Каротидный саморасширяемый нитиноловый стент

Далее, хирург в проблемную зону сосуда направляет баллон. После его надувания диаметр русла сосуда увеличивается. Затем баллон убирают, а вместо него размещают нитиноловый стент. Это позволяет расширить проблемную зону и поддерживать стенки сосуда. Далее хирург делает контрольную ангиографию. Это мероприятие необходимо, чтобы убедиться в том, что операция прошла успешно. То есть, что стент расширился полностью, а сужение устранено.

При необходимости возможно использование второго баллонного устройства. Его надувают внутри стента, для того чтобы раскрыть его еще больше. На последнем этапе баллон, фильтр и катетер извлекаются. Находясь в полости артерии, стент служит каркасом, который позволяет сосуду оставаться открытым. Подобное лечение бляшшки в сонной артерии очень эффективно.

После операции больного переводят в реанимацию. Первые несколько часов ему запрещается двигаться. Такое условие обусловлено риском развития кровотечения в месте пункции. По отзывам операция на сонной артерии хорошо переносится пациентами.

В нынешнее время востребованность подобного хирургического вмешательства привела к созданию более четырехсот видов стентов, которые рознятся конструкцией, сплавом, величиной, покрытием и так далее. Устанавливают, как самораскрывающиеся стенты, так и фиксирующиеся при помощи баллонов.

Возможные осложнения после стентирования

Серьезным осложнением такого хирургического вмешательства является эмболия. Дистальная противоэмболическая защита помогает предотвратить инсульт. Помимо этого, послеоперационное усугубление состояния больного может быть вызвано образованием тромба вдоль стента. Также встречаются такие патологические процессы как рестеноз (повторное закупоривание артерии). Кроме того, возможно токсическое воздействие контраста на почки. Подобные проблемы чаще всего наблюдаются у пациентов, имеющих патологии этих органов.

Многие больные ищут, как вылечить стеноз при помощи нетрадиционной медицины. В случае, когда диагностированы бляшшки в сонной артерии, лечение народными средствами способно улучшить кровообращение, немного расширить просвет артерий. Но подобное лечение стоит проводить только после консультации с врачом.

Видео о стенозе сонной артерии

Особенности проведения стентирования сонной артерии

Стентирование сонных артерий представляет собой особый вид вмешательства, с помощью которого восстанавливается кровообращение в области локализации холестериновой бляшшки. Данный вид операции является распространенной процедурой. Манипуляция сложная в исполнении, но малоинвазивная и очень эффективная. Пренебрегать данным видом вмешательства нельзя, так как закупорка сонной артерии может привести к опасным осложнениям и даже летальному исходу.

Что собой представляет стентирование

Стентирование сонных артерий в настоящее время проводится под местной анестезией, что снижает риск послеоперационных осложнений, так как общий наркоз люди пожилого возраста переносят тяжело. Отзывы о процедуре весьма положительные. Стоимость процедуры зависит от целого ряда факторов. Окончательная цена определяется только после выбора каркаса, а также учета сложности предстоящей манипуляции, которая во многом зависит от степени закупорки артерии.

ПроцеДypa заключается во введении специального катетера в просвет сосудов, чуть дальше зоны локализации атеросклеротической бляшшки. Далее хирург раздувает баллончик, который представляет собой своеобразный зонтик, пpeдoxpaняющий от смещения тромба дальше по артерии. После этого врач устанавливает стент, который похож на миниатюрную решетку, изготовленную из специального материала.

Читать еще:  Соматотропный гормон: как повысить уровень гормона

Такая конструкция сжимает атеросклеротические отложнения, расширяя просвет сосуда. Установка стента занимает не менее 2 часов и требует определенных навыков. Сразу же после операции пациента переводят в отделение интенсивной терапии, где он находится под контролем медицинского персонала.

Для того чтобы стент смог зафиксироваться окончательно, рекомендуется не двигаться в течение нескольких часов после вмешательства. Это пpeдoxpaнит от последствий, которые могут потребовать повторного проведения операции.

В настоящее время хирурги все чаще используют саморасправляющиеся стенты из нитинола, которые намного проще устанавливать. Современные конструкции эластичные и гибкие. Они способны адаптироваться под анатомические особенности артерии. Такие стенты не деформируются и приспосабливаются пpaктически к любой форме.

Показания и противопоказания

Показания к стентированию сонной артерии следующие:

  • сужение просвета сосуда более чем на 60%;
  • невозможность проведения открытой операции;
  • высокий риск инсульта;
  • непереносимость общего наркоза;
  • большие атеросклеротические осложнения.

Эндоваскулярное вмешательство имеет противопоказания, к которым относятся:

  • тяжелые нарушения сердечного ритма;
  • заболевания печени в острой форме;
  • почечная недостаточность;
  • аллергическая реакция на лекарства, особенно контрастные вещества, которые используют во время операции;
  • кровоизлияния головного мозга;
  • тотальная закупорка сонной артерии.

Проведение процедуры также противопоказано в том случае, если пациенту нельзя принимать антикоагулянты и антиагреганты, которые являются необходимыми в послеоперационный период.

Реабилитация

Реабилитация после стентирования сонной артерии требует соблюдения некоторых правил:

  1. Необходимо отказаться от физических нагрузок.
  2. Не следует поднимать тяжести.
  3. Незамедлительно обратиться к врачу, если присутствует подозрение на ишемический инсульт. Данное патологическое состояние хаpaктеризуется шаткой походкой, онемением с одной стороны тела, а также головной болью.
  4. Отказаться от курения и алкоголя.
  5. Принимать препараты из группы антиагрегантов.
  6. Употрeбллять достаточное количество жидкости.
  7. Избегать тепловых процедур.

Важную роль в процессе восстановления после вмешательства играет правильное питание. Необходимо сбалансировать свой рацион, исключив из него все продукты, которые способны повысить холестерин. Для этого следует отдавать предпочтение растительной клетчатке и блюдам с минимальным количеством жира и отказаться от фастфуда, полуфабрикатов и др. Необходимо избегать стресса и эмоциональных потрясений.

После операции пациентам в течение всей жизни приходится принимать препараты, которые оказывают воздействие на свертывающую функцию крови. Такая мера является необходимой для того, чтобы снизить риск повторного тромбообразования. Дополнительно после восстановления лицам, перенесшим стентирование, рекомендуется заниматься лечебной физкультурой, не предусматривающей тяжелые нагрузки.

Осложнения

Осложнения после стентирования внутренней сонной артерии встречаются не так часто. Самые распространенные последствия — это кровотечения и аллергическая реакция на анестезию или контрастное вещество.

В области введения катетера может оставаться гематома, которая поддается лечению. Иногда повышается вероятность развития сердечного приступа, особенно если в анамнезе уже были подобные случаи. При несоблюдении асептики может произойти инфицирование, которое крайне опасно.

Если у хирурга недостаточно опыта, то есть вероятность случайно повредить артерию. Последствия включают еще и перемещение стента. Это маловероятно, но если не соблюдать правила в послеоперационный период, то такое возможно.

Осложнением может стать закупорка сосудов тромбом, который случайно оторвался и проскочил через барьер. Это происходит при неправильной установке баллончика. Иногда после операции случается инфаркт. Еще одним последствием является формирование тромба по длине конструкции, что считается очень опасным.

Самым тяжелым и редким осложнением может быть cмepть пациента. Риск развития опасных последствий присутствует не у всех. Люди с гипертонией должны взвесить все за и против, прежде чем давать согласие на подобного рода вмешательства.

То же самое касается лиц с большим количеством крупных тромбов. Неопасными последствиями являются отеки, уплотнение и синяк в зоне введения катетера. Такие осложнения обратимы и проходят после специального лечения.

Стентирование — процеДypa по коррекции сонных артерий

Стентирование сонных артерий — это современный, малотравматичный и эффективный метод лечения стенозов, вызванных различными патологическими факторами. Суть процедуры заключается в установке специального каркаса, имеющего форму цилиндра, который размещают в участке сужения сосуда. Такая тонкая конструкция имеет название «стент». Стент может быть установлен только после искусственного расширения артерии, необходимого для исключения повреждения сосудистых структур.

Важность процедуры

Стентирование сонных артерий чаще всего проводится при развитии атеросклероза — серьезной патологии, поражающей кровеносную систему. При данном заболевании на стенках сосудов формируются холестериновые отложения — бляшшки, наличие которых приводит к сужению просвета и нарушению кровотока.

В связи с тем, что сонные артерии играют важную роль и отвечают за кровоснабжение органов головы и шеи, то образование в них бляшек может стать причиной мозговой недостаточности и ишемического инсульта. Такая опасность обусловлена тем, что холестериновые отложения на внутренних стенках артерий постепенно увеличиваются за счет накопления на них частиц кальция и фиброзных тканей. Вследствие этого возникают тромбы, полностью закупоривающие просвет и провоцирующие ишемический инсульт. Вторая угроза, причиной которой может стать атеросклероз, это тромбоэмболия. Патология представляет собой закупорку сосуда головного мозга жировой частичкой, которая оторвалась от бляшшки под давлением крови. Такие состояния могут привести к развитию тяжелых патологий и cмepти больного. Устранить опасность можно только путем оперативного вмешательства, главной задачей которого является нормализация кровообращения и коррекция суженого участка сосуда.

Подготовка к операции

Прежде чем приступить к процедуре каротидного стентирования, требуется провести комплексное обследование пациента, чтобы выявить зону локализации атеросклеротической бляшшки, определить скорость кровяного потока, диаметр просвета артерий и прочие параметры мозгового кровообращения. Необходимые меры диагностики включают:

  1. дуплексное ультразвуковое сканирование;
  2. компьютерную томографию;
  3. ангиографию;
  4. магнитно-резонансную ангиографию.

За неделю до даты проведения операции больному назначают прием аспирина, который помогает снизить свертываемость крови.

Стентирование сонных артерий требуется пациентам, у которых возможны серьезные осложнения при эндартэректомии. Высокий риск побочных эффектов вынуждает прибегать к методики стентирования, как более безопасной. ПроцеДypa показана пациентам со значительным сужением просвета сонных артерий, при имеющихся признаках микроинсульта и инсульта. Операция проводится и в тех случаях, когда отсутствуют симптомы нарушения мозгового кровообращения, но обнаружено существенное сужение (более 80%) и при этом есть большой риск осложнений после эндартэктомии.

Стентирование выполняется также больным, у которых случился рецидив стеноза после ранее проведенной эндартэктомии.

Противопоказания

  • Нарушения сердечного ритма.
  • Наличие аллергических реакций на медикаментозные средства, применяемые при операции.
  • Мозговые кровоизлияния, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев.
  • Образование тромба и полная закупорка сонной артерии.

Факторы риска

Стенирование сонных артерий может вызвать осложнения в случае, если в анамнезе пациента имеется один из факторов, перечисленных ниже:

  • гипертоническая болезнь;
  • аллергия на контрастные средства, используемые при проведении рентгенограммы;
  • кальцификация сосудов;
  • большая протяженность участка, пораженного стенозом;
  • отклонения в анатомии артерий, которые усложняют установку стента (изгибы, перегибы и прочее);
  • значительный размер атеросклеротической бляшшки;
  • расположение образования в аорте, в области ответвления сонных артерий;
  • очень пожилой возраст (за 80 лет);
  • закупорка сосудов верхних или нижних конечностей, как сопутствующее атеросклерозу заболевание.

Проведение процедуры

Стентирование выполняется под местной анестезией, только в редких случаях используется общая. Оперированного человека подключают к аппаратуре, которая отслеживает частоту сердечных сокращений и показатели артериального давления во время процедуры. Непосредственно перед оперативным вмешательством больному вводят препарат гепарин, снижающий свертываемость крови. Вводится также и анестетик в область тела, где будет производиться надрез. В процессе стентирования хирург общается с пациентом и контролирует деятельность его головного мозга.

Первый этап операции — ангиопластика. ПроцеДypa необходима для расширения участка сосуда, в котором будет устанавливаться стент. Для этого берут катетер со специальным баллончиком, который установлен на конце. Катетер вводят в бедренную артерию или в артерию верхней конечности, и наблюдая за его движением на мониторе, подводят к месту, где произошло сужение. Затем баллончик надувается и расширяет просвет сосуда.

На этом же этапе, выше зоны сужения, в артерии производится установление специального приспособления (фильтра), которое предотвратит эмболию, в случае отрыва части бляшшки или тромба. Процесс ангиопластики не вызывает у больного болезненных ощущений, что обусловлено отсутствием нервных окончаний на поверхности внутренних структур сосуда.

Читать еще:  Анализ крови на аллергены - как проводят исследование у детей и взрослых, подготовка и расшифровка результатов

Следующая стадия операции — введение и установка конструкции. Стент доставляется в сонную артерию в сжатом виде при помощи другого катетера, также оснащенного надувающимся баллончиком. В месте сужения конструкция приобретают форму сосуда и замещает его стенки. После правильного размещения стента, катетер изымается.

Необходимое время для проведения стентирования — 2 часа. Операция может быть выполнена быстрее, но также может понадобиться и 3–4 часа, в случаях возникновения осложнений.

По завершении процедуры место введения катетера прижимается для предупреждения кровотечения.

Реабилитационный период

Несколько часов после установки стента больному запрещено двигаться, так как конструкция может сдвинуться и поменять место расположения. В этот период врач наблюдает за состоянием человека и возникновением возможных осложнений. В течение месяца после процедуры рекомендуется:

  • не поднимать тяжести;
  • не принимать ванну;
  • пить много жидкости;
  • принимать препараты для разжижения крови.

В дальнейшем необходимо периодически проходить обследование и следить за состоянием сонных артерий.

Стентирование сонных артерий

Стентирование сонных артерий является эффективным малоинвазивным методом предупреждения ишемического инсульта при атеросклерозе и стенозе. Если у пациента имеется сужение каротидного синуса более 70% по площади, то риск инсульта составляет около 10% в год. В случаях перенесённых ранее нарушений мозгового кровообращения риск больших инсультов повышается до 50% в год.

Стентирование имеет ряд преимуществ по сравнению с каротидной эндартерэктомией, так как не требует хирургического доступа, проводится под местной анестезией и может применяться у ослабленных больных. Основными сосудами, питающими головной мозг и шею, являются две общие сонные артерии. Они поднимаются по шее, где каждая разделяется на две ветви, наружную сонную — кровоснабжает кожу и мягкие ткани головы и внутреннюю сонную (ВСА), обеспечивающую кровью головной мозг. Поражение этих сосудов атеросклерозом является причиной большинства ишемических инсультов.

Стентирование сонной артерии подразумевает операцию по расширению суженного сосуда изнутри специальным баллоном и укрепления стенки металлической сеткой (стентом). Для предупреждения осложнений, связанных с попаданием при ангиопластике кусочков бляшшки в мозг, используется внутрисосудистый фильтр, расположенный выше места атеросклеротической бляшшки. Подобная операция выполняется без разрезов, через прокол на ноге или на руке.

Преимущества стентирования сонных артерий в Инновационном сосудистом центре

Наша клиника обладает большим опытом лечения пациентов с патологией сонных артерий. За последние годы, стентирование почти вытеснило в нашей пpaктике открытую операцию каротидной эндартерэктомии, так как мы убедились, что данный метод обладает неоспоримыми преимуществами и подходит для большинства случаев.

Стентирование внутренней сонной артерии мы выполняем после оценки внутримозгового сосудистого русла, чтобы максимально устранить риск инсульта. Цена на стентирование сонной артерии в нашей клинике доступная, хотя для выполнения операции в нашей клинике используется одноразовый инструмент фирмы «Abbott» — признанного мирового лидера в разработке периферической эндоваскулярной продукции.

За время применения стентирования сонных артерий в нашей клинике мы не отмечали ни одного случая серьёзных осложнений (инсульта, кровотечений, тромбозов). Сосудистые хирурги клиники дифференцированно относятся к выбору метода восстановления проходимости артерий. У молодых пациентов мы стараемся выполнять открытую операцию эндартерэктомии, у пожилых — стентирование ВСА.

Подготовка к вмешательству

  • Перед операцией стентирования сонных артерий пациент должен пройти ряд обязательных обследований:
  • Клинические анализы крови и мочи
  • Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты)
  • Рентгенографию лёгких
  • ЭКГ
  • Эхокардиографию
  • УЗИ сонных артерий и трaнcкраниальную доплерографию
  • Мультиспиральную компьютерную томографию сосудов шеи и головного мозга
  • МРТ головного мозга
  • Консультацию невролога
  • За один день до стентирования все пациенты получают комбинированную антитромбоцитарную терапию в 300 мг плавикса. Непосредственно перед вмешательством на сосуде внутривенно вводится гепарин.

Обезболивание при стентировании

Вмешательство выполняется под местной анестезией с использованием лёгких седативных препаратов, так как необходимо оценивать неврологический статус пациента во время стентирования. При раздувании баллона у пациента может развиться урежение сердечного ритма (брадикардия) и снизится артериальное давление (гипотония), поэтому необходим непрерывный мониторинг сердечной деятельности во время операции.

Пациент лежит на спине, с отведённой рукой, на которой закрепляется манжета для измерения давления. На гpyдь приклеиваются электроды аппарата для снятия кардиограммы. Обpaбатывается операционное поле и больной накрывается стерильной простыней.

Как проходит стентирование сосудов при стенозе сонной артерии

  • Доступ

Бедренный — это прокол в паховой области по пульсации артерии. Самый удобный и легко выполнимый. К недостаткам этого доступа относят необходимость постельного режима в течение суток после операции.

В нашей клинике чаще применяются плечевой или радиальный доступы через руку. Преимущества этого доступа — лёгкий послеоперационный период. Пациент может вставать уже через 2 часа после операции.

Пункция артерии. Пациент находится в положении на спине. Для пункции готовят обе паховых области и закрывают больного стерильной простыней. После этого проводится прокол бедренной артерии иглой под контролем УЗИ.

Установка интрадюссера. После появления струйки крови в иглу вставляется специальный проводник, по которому устанавливается полая трубочка с клапаном — интрадюссер. Через него в просвет артерии устанавливают длинный проводник и катетер, которые под рентгеновским контролем доводят до дуги аорты.

Диагностическая ангиография. Контрастное вещество с помощью шприца подаётся точно в сонную артерию. На фоне этого сосуд и его проблемы хорошо выявляются. После определения локализации поражения проводник с катетером устанавливают в нужный сосуд. Его располагают сначала в наружной сонной артерии, затем заводят специальный длинный интрадюссер «Destination».

Прохождение сужения. Проводник заводят выше места сужения внутренней сонной артерии с использованием программных технологий визуализации.

Установка защитного фильтра. Защитный зонтик устанавливается выше атеросклеротической бляшшки для профилактики попадания её кусочков в сосуды головного мозга.

Предварительная ангиопластика. Специальным баллоном выполняется ангиопластика суженого участка артерии ниже защитного зонтика. Баллон раздувается на 1 минуту с давлением 12 атмосфер и моделирует просвет артерии.

Стентирование сонной артерии. В просвет сосуда помещают самораскрывающийся стент, представляющий собой металлическую сетчатую трубку из материала с памятью формы. В тёплой крови этот стент раскрывается и прижимает бляшшку к стенке сосуда.

Удаление фильтра. После того, как фильтр-корзинка выводится из артерии выполняется контрольная ангиограмма восстановленного и внутримозговых сосудов, чтобы исключить осложнения.

Удаление инструмента. Интродюссер вынимают из прокола на бедре, а отверстие в сосуде закрывается специальным сшивающим устройством.

Осложнения при стентировании

  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Транзиторные ишемические атаки наблюдаются у 0,5% пациентов во время или сразу после стентирования сонных артерий. Могут быть связаны с попаданием мельчайших кусочков бляшшки в мозг при прохождении проводником через зону сужения. Это могут быть преходящие нарушения зрения или речи, слабость в руке или ноге, которые проходят в течение ближайших 3-х часов после вмешательства.

  • Ишемический инсульт

Развитие инсульта, по данным литературы, встречалось у 1% пациентов после стентирования, однако за последние годы, в связи с появлением новых технологий защиты мозга, это осложнение встречается значительно реже.

  • Рефлекторная брадикардия и гипотония

Эти феномены, связаны с воздействием баллона на блуждающий нерв, проходящий рядом с сонной артерией. Проявляются урежением частоты сердечных сокращений и падением артериального давления. При своевременной реакции анестезиолога это осложнение быстро купируется лекарственными препаратами.

  • Кровотечение из места прокола

Редкое осложнение, сопровождается образованием напряжённой гематомы в области доступа к сосуду. Иногда с целью остановки кровотечения может потребоваться открытая операция.

Отдалённый прогноз

Каротидное стентирование, так же как и операция удаления атеросклеротической бляшшки в 7 раз снижают риск погибнуть от ишемического инсульта в ближайшие 5 лет. Вероятность повторного сужения сонной артерии из-за зарастания стента составляет не более 10% в год. После стентирования, как и после эндартерэктомии возможно выполнить повторную эндоваскулярную операцию и восстановить проходимость сосуда.

Послеоперационный период

Пациент выписывается на 2 сутки после операции с обязательным контрольным УЗИ сканированием.

После стентирования сонной артерии до 12 месяцев назначается комбинированная антитромбоцитарная терапия клопидогрелом 75 мг/сут и аспирином 100 мг/сут. В последующем остаётся аспирин и антихолестериновые препараты — статины.

Контрольное УЗИ сканирование выполняется через месяц после операции стентирования. Оценку проходимости стентированных сегментов необходимо проводить с периодичностью в 6 месяцев. При выявлении признаков рестеноза пациенту назначается мультиспиральная компьютерная томография с контрастом.



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Что такое диффузные изменения поджелудочной железы

Что такое диффузные изменения поджелудочной железы Диффузные изменения поджелудочной железы: cмepтельно или нет Любого пациента, увидевшего эту запись в...

25 07 2021 3:51:31

Гepпeс на волосистой части головы

Гepпeс на волосистой части головы Как лечить гepпeс на голове и почему он там появляется: лечение волосистой части головы кремами, мазями и таблетками...

25 07 2021 13:47:47

Скарлатина

Скарлатина Скарлатина - признаки, симптомы, лечение скарлатины у детей Скарлатина – это высокозаразное инфекционное заболевание, одна из форм...

25 07 2021 18:48:48

Нет ничего невозможного, или Что нужно знать о беременности на фоне лактации

Нет ничего невозможного, или Что нужно знать о беременности на фоне лактации Кормление гpyдью при беременности Случается, что мама узнает о новой...

25 07 2021 4:44:39

Психосоматика головной боли: причины внутреннего дискомфорта

Психосоматика головной боли: причины внутреннего дискомфорта Ты, моя головная боль! Психосоматические причины, по которым чаще всего болит голова По...

25 07 2021 17:33:29

Можно ли делать профессиональную чистку и процедуру отбеливания зубов при беременности

Можно ли делать профессиональную чистку и процедуру отбеливания зубов при беременности Можно ли делать чистку зубов при беременности . Появление...

25 07 2021 5:46:47

Всё про редкое имя Дементий

Всё про редкое имя Дементий Всё про редкое имя Дементий Как часто вам на пути встречался мужчина по имени Дементий? Наверняка очень редко, поскольку...

25 07 2021 20:20:31

Применение интерферонов при гриппе: виды и формы препаратов

Применение интерферонов при гриппе: виды и формы препаратов Интерферон для детей: область применения, показания и противопоказания, возможные формы...

25 07 2021 0:53:21

Лидаза (Lydase)

Лидаза (Lydase) Составронидаза Препарат производится из семенников крупного рогатого скота. В его основу входит фермент гиалуронидаза и вспомогательные...

25 07 2021 17:37:28

Эффективное лечение целлюлита на коленях

Эффективное лечение целлюлита на коленях Способы устранения целлюлита на коленях Целлюлит – неприятное состояние кожи, которое способно затронуть любую...

25 07 2021 4:56:32

Йокс: инструкция по применению

Йокс: инструкция по применению Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-) D-изображения...

25 07 2021 2:51:32

Лечение липомы народными средствами

Лечение липомы народными средствами Лечение липоматоза народными средствами Лечение липоматоза народными средствами Лечение липом и жировиков народными...

25 07 2021 14:30:53

Инструкция по применению к медицинскому препарату Кваттрекс

Инструкция по применению к медицинскому препарату Кваттрекс Инструкция по применению к медицинскому препарату Кваттрекс Для того чтобы поддерживать...

25 07 2021 7:47:38

Хлоргексидин: инструкция по применению, для полоскания рта, при ангине, в гинекологии

Хлоргексидин: инструкция по применению, для полоскания рта, при ангине, в гинекологии Хлоргексидин при ангине: инструкция по применению для полоскания...

25 07 2021 5:28:13

Как принимать Дюфастон при задержке мecячных правильно?

Как принимать Дюфастон при задержке мecячных правильно? Как принимать Дюфастон при задержке мecячных правильно? Задержка мecячных у женщин разного...

25 07 2021 3:36:25

Инструкция по применению Лоперамида при беременности

Инструкция по применению Лоперамида при беременности Лоперамид при беременности Случается так, что абсолютно здоровая до наступления беременности женщина...

25 07 2021 13:21:38

Эффективные противомикробные препараты широкого и узкого спектра

Эффективные противомикробные препараты широкого и узкого спектра Эффективные противомикробные препараты широкого и узкого спектра действия...

25 07 2021 7:35:55

Жёлтая лихорадка

Жёлтая лихорадка Жёлтая лихорадка Желтая лихорадка – острая природно-очаговая вирусная инфекция, хаpaктеризующаяся тяжелым течением с преобладанием...

25 07 2021 6:29:50

Оптимальная программа приседаний для ягoдиц на дней

Оптимальная программа приседаний для ягoдиц на дней Приседания для ягoдиц на дней: выполняем программу на месяц Идеальная попа за дней: миф или...

25 07 2021 23:19:16

Ампиокс

Ампиокс Инструкция препарата Аналоги, синонимы Ампиокс-Здоровье : Ампициллин-Оксациллин (капсулы) Амоксил : Амоксил ДТ : Ампициллин : Гpaксимол : Оспамокс...

25 07 2021 6:28:23

Калорийность яйца

Калорийность яйца Яйцо куриное Яйца – привычные и традиционные продукты питания, самыми распространёнными считаются куриные яйца. Курицы-несушки...

25 07 2021 14:57:51

продуктов, которые повышают давление

продуктов, которые повышают давление Продукты, повышающие давление: какие продукты повышают давление и рекомендуются при гипотонии Продукты, повышающие...

25 07 2021 10:11:51

Чем полезно Помело?

Чем полезно Помело? Гигантский цитрус — помело: где растёт и как его есть, чтобы для организма была польза, а не вред Помело – фрукт родом из Китая, самый...

25 07 2021 21:37:58

Болит живот у кормящей мамы: что можно принять?

Болит живот у кормящей мамы: что можно принять? Болит живот у кормящей - что делать? С проблемами расстройства желудка и непроходимостью кишечника...

25 07 2021 10:50:59

К каким осложнениям может привести микоплазмоз у детей

К каким осложнениям может привести микоплазмоз у детей Микоплазма — возбудитель респираторных и других заболеваний у ребенка Бактерии, относящиеся к...

25 07 2021 19:18:27

Витамины для профилактики paка. Какие витамины помогут предотвратить paк? Профилактика oнкoлoгии и опухолей народными средствами

Витамины для профилактики paка. Какие витамины помогут предотвратить paк? Профилактика oнкoлoгии и опухолей народными средствами Витамины для профилактики...

25 07 2021 9:19:36

Диета при полипах в желудке: меню на неделю, а также что можно и, что нельзя есть до и после удаления

Диета при полипах в желудке: меню на неделю, а также что можно и, что нельзя есть до и после удаления Разрешенные продукты и блюда диеты после удаления...

25 07 2021 10:42:32

Можно ли кисель при грудном вскармливании

Можно ли кисель при грудном вскармливании Когда можно пить кисель при грудном вскармливании? Организм кормящей мамы особенно остро нуждается в балансе...

25 07 2021 7:44:50

Чистка печени оливковым маслом

Чистка печени оливковым маслом Как очистить печень оливковым маслом и лимоном в домашних условиях Оливковое масло и сок лимона для выведения шлаков и...

25 07 2021 7:28:47

Особенности гранулезоклеточной опухоли яичников

Особенности гранулезоклеточной опухоли яичников Особенности и виды гранулезоклеточной опухоли яичника Гранулезоклеточная опухоль яичника представляет...

25 07 2021 6:59:49

Повышает давление гранатовый сок или понижает?

Повышает давление гранатовый сок или понижает? Гранатовый сок повышает или понижает давление? Диетологи рекомендуют включать в рацион гранат людям с...

25 07 2021 3:12:40

Этапы отношений между мужчиной и женщиной

Этапы отношений между мужчиной и женщиной Этапы отношений между мужчиной и женщиной. Взаимоотношения мужчины и женщины – это дорога, в которой они идут...

25 07 2021 4:52:26

Зачем нужен осмотр ортопеда детей в первый год жизни?

Зачем нужен осмотр ортопеда детей в первый год жизни? Первый визит к ортопеду: ортопедический осмотр ребенка в месяца Первый ортопедический осмотр...

25 07 2021 14:36:13

Аденоиды у детей: причины, симптомы и лечение

Аденоиды у детей: причины, симптомы и лечение Увеличенные аденоиды у ребенка: причины, симптомы и лечение В маленьком возрасте у детей бывает много...

25 07 2021 23:37:37

Ботокс в лоб: плюсы и минусы процедуры

Ботокс в лоб: плюсы и минусы процедуры Плюсы и минусы ботокса – стоит ли идти на риск Ботокс – препарат не самый безопасный, хоть при правильном...

25 07 2021 1:21:20

Что такое атеросклероз сосудов нижних конечностей

Что такое атеросклероз сосудов нижних конечностей Атеросклероз нижних конечностей Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей чаще развивается...

25 07 2021 12:54:40

Инструкция по применению Лимфомиозота

Инструкция по применению Лимфомиозота Лимфомиозот Вы искали: капли Лимфомиозот – в каких случаях помогает применение, способы приема, дозировка,...

25 07 2021 16:54:23

Можно ли будущим мамам есть ананасы?

Можно ли будущим мамам есть ананасы? Можно ли будущим мамам есть ананасы? Обычно, когда кто-то произносит фразу «экзотический фрукт», в нашем сознании...

25 07 2021 21:25:14

Этопозид (Etoposide)

Этопозид (Etoposide) Этопозид (Etoposide) Содержание Структурная формула Русское название Латинское название вещества Этопозид Химическое название...

25 07 2021 5:36:14

Какие антибиотики назначают при кишечной инфекции у детей

Какие антибиотики назначают при кишечной инфекции у детей Антибиотики при кишечной инфекции у детей Многие годы безуспешно боретесь с ГАСТРИТОМ и ЯЗВОЙ?...

25 07 2021 23:59:27

Можно ли употрeбллять Эутирокс и алкоголь одновременно?

Можно ли употрeбллять Эутирокс и алкоголь одновременно? Эутирокс и алкоголь: взаимодействие лекарства и спиртных напитков Этиловый спирт, содержащийся в...

25 07 2021 5:48:21

Аналоги Ранитидина, или Выбор лучшего препарата для снижения кислотности

Аналоги Ранитидина, или Выбор лучшего препарата для снижения кислотности Чем можно заменить Ранитидин: сравнение аналогичных препаратов Ранитидин –...

25 07 2021 5:29:22

Скрытая кровь в кале у ребенка: причины поноса с кровью и слизью у ребенка

Скрытая кровь в кале у ребенка: причины поноса с кровью и слизью у ребенка Что делать, если у ребёнка понос с кровью и слизью: оказание первой помощи и...

25 07 2021 18:12:43

Полифепан — инструкция по применению средства для похудения

Полифепан — инструкция по применению средства для похудения Полифепан для похудения Распространенное лекарство, которое употрeбляют во время отравления –...

25 07 2021 16:41:26

Как и для чего применяют водяной перец при мecячных

Как и для чего применяют водяной перец при мecячных Настойка водяного перца: как принимать при мecячных С давних времен в медицине широко использовались...

25 07 2021 15:28:10

Синусит у взрослых — симптомы и лечение

Синусит у взрослых — симптомы и лечение Синусит у взрослых Синусит относят к числу самых распространенных заболеваний. Чаще всего синусит развивается в...

25 07 2021 4:54:12

Если появляются тянущие боли внизу живота при беременности. Что делать? Какие причины?

Если появляются тянущие боли внизу живота при беременности. Что делать? Какие причины? Что делать, если тянет внизу живота при беременности? Увидев на...

08 06 2021 15:32:15

Средства ухода за лежачими пожилыми людьми: краткий гид

Средства ухода за лежачими пожилыми людьми: краткий гид Уход за лежачими больными в домашних условиях Уход за лежачими больными в домашних условиях В...

25 07 2021 13:54:14

Paк легких у женщин, признаки на ранней стадии

Paк легких у женщин, признаки на ранней стадии Каковы признаки paка легких на ранних стадиях у женщин Именно первичные признаки paка легких на ранней...

25 07 2021 1:20:43

Лечение боли в гpyди и головокружений: как они связаны и причины их появлений

Лечение боли в гpyди и головокружений: как они связаны и причины их появлений Лечение боли в гpyди и головокружений: как они связаны и причины их...

25 07 2021 14:54:16

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 :: Гармония -84 :: Гармония -85 :: Гармония -86 :: Гармония -87 :: Гармония -88 :: Гармония -89 :: Гармония -90 :: Гармония -91 :: Гармония -92 :: Гармония -93 :: Гармония -94 :: Гармония -95 :: Гармония -96 :: Гармония -97 :: Гармония -98 :: Гармония -99 :: Гармония -100 :: Гармония -101 :: Гармония -102 :: Гармония -103 :: Гармония -104 :: Гармония -105 :: Гармония -106 :: Гармония -107 :: Гармония -108 :: Гармония -109 :: Гармония -110 :: Гармония -111 :: Гармония -112 :: Гармония -113 :: Гармония -114 :: Гармония -115 :: Гармония -116 :: Гармония -117 :: Гармония -118 :: Гармония -119 :: Гармония -120 :: Гармония -121 :: Гармония -122 :: Гармония -123 :: Гармония -124 :: Гармония -125 :: Гармония -126 :: Гармония -127 :: Гармония -128 :: Гармония -129 :: Гармония -130 :: Гармония -131 :: Гармония -132 :: Гармония -133 :: Гармония -134 :: Гармония -135 :: Гармония -136 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

ADD    LI