Аускультация как метод диагностики пневмонии > Гармония
Технология здоровья    

Аускультация как метод диагностики пневмонии

Аускультация как метод диагностики пневмонии

Лекции по пропедевтике внутренних болезней / ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких

ЛЕКЦИЯ № 15. Перкуссия, пальпация и аускультация легких

1. Топографическая перкуссия легких. Ширина полей Кренига. Высота верхушек легких. Подвижность нижнего легочного края

Задачами топографической перкуссии являются определение границ легких с обеих сторон и сравнение их с физиологической нормой.

В норме перкуторный звук над легочной тканью самый ясный во всем организме, носит название легочного. Эмфизематозные изменения, повышение воздушности легочной ткани приводят к появлению коробочного перкуторного звука. Он громче ясного легочного звука, носит оттенок тимпанита. Если легкое содержит воздушную полость больших размеров, которая сообщается с окружающей средой через естественный дренаж в виде бронха, звук над этой полостью будет тимпаническим. Если полость имеет значительные размеры, звук над ней приобретает металлический оттенок. Патологические образования, приводящие к снижению воздушности легочной ткани (например, за счет воспалительного экссудата, опухолевого очага, зон пневмосклероза, поджатия легкого за счет накопления экссудата или трaнcсудата в плевральной полости) дают притупленный, менее ясный звук. Накопление жидкости воспалительного хаpaктера или крови в плевральной полости изменяет перкуторный звук на тупой. Аналогичный перкуторный звук появляется при крупозной пневмонии в случае заполнения легочной ткани воспалительным экссудатом над полостью, содержащей гной. При топографической перкуссии проводятся определение высоты стояния верхушек легких над ключицами, нижних границ легких, подвижность легочного края.

Верхние границы легких. Как правило, спереди верхушки выступают над ключицами на 3–4 см, сзади верхняя граница легких соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренига – зона легочного перкуторного звука, соответствующая проекции верхушек легких. Среднее значение величины полей Кренига составляет 6–7 см соответственно медиально и латерально от середины трапециевидной мышцы.

Нижние границы легких. Нижние границы легких определяют по топографическим линиям, перкутируя сверху вниз, до изменения ясного легочного звука в тимпанический, тупой или притупленный. Учитывают границы, соответствующие парастернальной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям. В норме границы нижнего края левого и правого легкого совпадают по всем линиям, за исключением парастернальной и срединноключичной (здесь для левого легкого нижняя граница не определяется, поскольку в этой области к грудной стенке прилежит сердце). Для правого легкого по парастернальной линии нижняя граница проходит по V межреберью, а по срединноключичной соответствует VI ребру.

Остальные границы совпадают для обоих легких и определяются соответственно топографическим линиям по VII, VIII, IX, X ребрам.

По околопозвоночной линии нижняя граница легких соответствует остистому отростку XI грудного позвонка. Подвижность нижних границ легких определяют по трем топографическим линиям: срединноключичной, средней подмышечной и лопаточной, на вдохе, на выдохе и суммарную. Полученные значения колeблются от 2до 4 см (в норме), соответственно, суммарные значения достигают 4–8 см по каждой топографической линии. Подвижность правого и левого легкого в норме совпадает.

2. Пальпация, определение голосового дрожания

Это исследование позволяет определить форму грудной клетки. Для этого определяют ширину эпигастрального угла: расположив ладони на грудной клетке так, что большие пальцы расположатся на реберных дугах и упрутся в мечевидный отросток гpyдины, между большими пальцами образуется угол. Если он равен 90°, форма грудной клетки приближается к нормостенической. Тупой эпигастральный угол более хаpaктерен для грудной клетки гиперстенической формы, острый – показатель астенической грудной клетки.

Попытка сдавления грудной клетки в переднезаднем направлении помогает определить ее упругость, эластичность. Это показатель нормы. Ригидность, сопротивление при попытке сдавления хаpaктеризует грудную клетку пожилых людей или возникает при различных заболеваниях (например, при эмфиземе легких, когда хрящи ребер становятся ригидными). При пальпации возможно определение болезненности и места ее локализации. Однако это имеет значение в основном при болезненных состояниях, не связанных с заболеваниями легких.

Определение голосового дрожания (т. е. проведения звуков на поверхность грудной клетки) заключается в наложении ладоней рук исследующего на симметричные участки грудной клетки. После этого пациент произносит фразу, содержащую букву «Р», например «тридцать три», при этом ладони ощущают колебания стенки грудной клетки от проведенного на нее звука. Интенсивность голосового дрожания зависит как от тембра голоса и толщины грудной стенки, так и от наличия патологических образований в легком, изменяющих силу проводимого звука. Чем более плотная среда (например, жидкость, воспалительный очаг, поджатое легкое) на определенном участке легкого, тем более интенсивным будет проведение звука, голосовое дрожание усилится.

Ослабление голосового дрожания связано с наличием препятствий для нормального распространения звуков, например с обтурацией просвета бронхов или наличием в плевральной полости какой-либо среды, препятствующей проведению звуковых колебаний на поверхность грудной клетки (при гемотоpaксе, пневмотоpaксе, экссудативном плеврите) на грудную стенку. В некоторых случаях (например, при тотальном пневмотоpaксе, эмпиеме плевры) голосовое дрожание может не определяться.

3. Аускультация. Теоретическое обоснование метода исследования. Соотношение между физикальными и современными методами исследования

Аускультация представляет собой метод, основанный на выслушивании звуков над отдельными участками человеческого тела и анализе результатов. Аускультация может производиться непосредственно, без использования специальных инструментов, прикладыванием уха к интересующему участку тела, а также с использованием специальных инструментов – стетоскопов и фонендоскопов. Деятельность органов обычно сопровождается звуковыми явлениями. Звук – это волна, колебания воздушных масс, он проводится на поверхность тела, откуда звуковые явления и выслушиваются исследующим. При использовании фонендоскопа или стетоскопа звуковые колебания не рассеиваются, а, наоборот, улавливаются и передаются посредством трубок фонендоскопа непосредственно в слуховой аппарат. Основным условием для проведения аускультации является создание максимально возможной тишины в помещении, где проводится исследование. При проведении аускультации пациент может лежать или сидеть. Фонендоскоп плотно прикладывают к коже для наилучшего выслушивания.

Обычно выслушивание производится над легкими: во время вдоха или выдоха при прохождении воздуха по дыхательным путям создаются дыхательные шумы (физиологические и патологические – хрипы, крепитация, шум трения плевры). Не менее часто выслушивают звуковые явления в сердце, возникающие при движении крови во время сердечных сокращений (физиологические – тоны, патологические – шумы). Некоторые шумы выслушиваются в положении лежа на левом боку либо после физической нагрузки. Для лучшего выслушивания сердца больного можно попросить задержать дыхание. Иногда больного просят покашлять: после кашля шум трения плевры сохраняется, а хрипы могут пропадать.

Аускультация легких и сердца имеет огромное значение в диагностике заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Данные, полученные при аускультации сердца, соответствуют данным фонокардиограммы, зарегистрированным графически. Аускультация также применяется для выслушивания кишечных шумов и шума трения брюшины, шумов над патологически измененными сосудами (при стенозе и аневризме артерий).

Теоретические знания и опыт крайне важны при проведении аускультации. При грамотном применении этот метод в сочетании с другими клиническими методами исследования позволяет правильно поставить предварительный диагноз в подавляющем большинстве случаев, не прибегая к инструментальным методам исследования. Применение лабораторных и инструментальных методов только подтверждает и уточняет поставленный диагноз. Аускультация незаменима при выявлении патологии сердца во время профилактических осмотров. Этим методом должны в совершенстве владеть врачи общей пpaктики, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными с ревматическими пороками сердца, не имеющими клинических проявлений, больными с заболеваниями легких.

Аускультация при пневмонии

Воспаление легких может развиться как самостоятельная болезнь, но в большинстве случаев недуг становится осложнением другой инфекционной патологии. В зоне поражения находятся нижние сегменты легкого. Врач назначает лечение только после того, как будут получены результаты полного диагностического обследования. Аускультация при пневмонии играет особую роль. Посредством ее определяют локализацию поврежденных бронхов и альвеол.

Данный недуг очень опасен. При игнорировании симптомов воспаления легких развиваются необратимые последствия, которые могут стать причиной летального исхода. В группе риска дети младше 5 лет, пожилые люди, пациенты, в анамнезе которых присутствуют хронические заболевания дыхательной системы. В последние несколько лет увеличилось количество случаев заражения стафилококковой и вирусной инфекциями.

Антибиотические препараты часто не несут желаемого эффекта. Чтобы подобрать эффективную терапевтическую схему, требуется информация о типе возбудителя, общем состоянии и индивидуальных особенностях пациента. Для выяснения многих из них требуется аускультация. Так называют процедуру, посредством которой осуществляют прослушивание легких. Звуки, выявляемые таким образом, помогут обозначить зону поражения и оценить функциональность органов дыхания.

Аускультация бывает двух видов. Непосредственную проводят путем прикладывания уха к пораженной области. Для осуществления посредственной аускультации требуются специальные приспособления. К ним относят фонендоскоп и стетоскоп. При использовании последнего получают более точные результаты. Зачастую объединяют оба метода выслушивания. Тогда применяют стетофонендоскоп. Он состоит из мембраны, которая усиливает звук, и пластиковых трубок.

Читать еще:  Ингавирин

Показания к назначению

Аускультацию проводят не только при пневмонии. Весомым поводом для ее назначения может стать:

  • туберкулез;
  • абсцесс легкого;
  • отек в области дыхательных органов;
  • пневмотоpaкс;
  • инфаркт легкого;
  • сердечная недостаточность;
  • злокачественная или доброкачественная опухоль;
  • аспирация (накопление жидкости в плевре).

Для того чтобы аускультативная картина при пневмонии и иных патологиях была ясной, врач прослушивает легкие в нескольких местах. В итоге выявляют специфические хрипы и посторонние шумы. В особо тяжелых случаях симптоматика следующая:

  • цианоз кожных покровов;
  • гepпeс в области губ;
  • расстройство сознания;
  • гипертермия;
  • учащение дыхания.

Эффективность методики

Шумы, возникающие при пневмонии, делят на две категории. К основным причисляют такие разновидности дыхания, как везикулярное, стенотическое, бронхиальное, жесткое, саккадированное. Данный диагностический метод позволяет своевременно выявить:

  • трудности с перемещением звуковых волн от мелких бронхов до поверхности грудной клетки;
  • ателектаз обтурационного типа;
  • резкое снижение эластичности стенок, которые образуют альвеолы;
  • факторы, ограничивающие продолжительность вдоха.

Везикулярное дыхание увеличивается при гипервентиляции, астеническом телосложении, нарушениях в эндокринной системе, диабетической коме. При пневмонии часто наблюдается неравномерное сужение бронхов. Мокрота, скопившаяся в дыхательных путях, препятствует нормальной дыхательной деятельности. В результате альвеолы на протяжении длительного периода находятся в напряжении.

Саккадированные хрипы часто называют прерывистыми. В этом случае дыхание представляет собой цикл из коротких вдохов-выдохов. Состояние больного обостряется при дрожи в мышцах, поступлении холодного воздуха, обширных травмах грудной клетки.

Нужна ли подготовка

Аускультация легких – методика, которая отличается простотой и высокой результативностью. Чтобы определить необходимые показатели, врач обязан следовать четкой инструкции. Перед началом диагностического исследования пациент должен находиться в спокойном состоянии. Врачу тоже нужно на протяжении 5-10 минут побыть в тишине. Это необходимо для подготовки слуха. Процедуру осуществляют в теплом, хорошо проветриваемом помещении.

Как проводится процеДypa

Аускультацию делают в три этапа. Больной принимает вертикальное положение, тело обнажают до пояса. На первой стадии доктор прослушивает оба легких, прикладывая стетофонендоскоп в параллельных точках, которые расположены в сегментах сбоку, на спине и гpyди.

Второй этап: выявление основных и дополнительных шумов в легких. При обнаружении последних проводят повторное обследование поврежденных участков. Так уточняют количество и локализацию очагов поражения. Пациент в это время должен дышать глубоко и спокойно. Обычно требуется 2-3 дыхательных цикла.

Третья стадия необходима для проверки дыхательных путей после откашливания. Благодаря врожденному рефлексу происходит очищение бронхов и, соответственно, повышается функциональность легких. Звуки, которые появляются в этот период времени, помогают более полно диагностировать правосторонний или левосторонний недуг.

Данное исследование становится первым шагом к выздоровлению. Из-за большого количества слизи хаpaктерные звуки заглушаются бронхиальным дыханием. При двухсторонней патологии, прослушивание начинают с правой стороны. Больной может сидеть, стоять или лежать. Последнее необходимо, если пациент находится в тяжелом состоянии. Положение рук зависит от того, с какой стороны обследуют пораженные сегменты. Стетофонендоскоп при аускультации легких двигают сверху вниз.

Если аускультацию легких проводят спереди, аппарат размещают в надключичной ямке. Мембрана при этом соприкасается с телом пациента. Прослушивание в боковых отделах начинают с подмышечной ямки. При аускультации органов дыхания, проводимой сзади, фонендоскоп располагают в области надостной ямки. Исследование продолжают, перемещая приспособление на межлопаточном прострaнcтве.

Дыхательные шумы, выявленные при аускультации легких, расшифровывает специалист. Он же инструктирует больного перед началом процедуры. Пациент должен доверять врачу, который будет осуществлять процедуру. При возникновении недомогания процедуру прерывают. От глубокого дыхания могут возникнуть сильное головокружение и обморок.
При проведении аускультации преследуют следующие цели:

  • выявление типа основных и дополнительных шумов;
  • определение локализации очагов воспаления.

Отклонения, которые находятся при диагностическом обследовании, устраняют посредством эффективной терапии. Аускультация при воспалении легких помогает обнаружить крепитацию. Очищение дыхательных путей при очаговой, застойной, внебольничной и иных формах пневмонии должно проходить правильно. Сначала делают несколько покашливаний, а потом осуществляют глубокий вдох. Сухие хрипы проще услышать, если больной находится в горизонтальном положении. При необходимости в диагностическую схему вводят методы аускультации, направленные на оценку работы плевры.

Признаки наличия заболевания

Аускультативная картина при пневмонии складывается из специфических звуков. Они формируются в результате поражения паренхиматозной ткани, бронхов и альвеол. Воспаление легких может развиваться медленно или ускоренно. К основным признакам относят:

    повышение температуры тела до 39,5 градусов;

Головная боль

  • чрезмерное потоотделение в ночное время;
  • сильную головную боль;
  • апатию;
  • необоснованную тревожность;
  • изнурительный влажный кашель;
  • выделение мокроты, содержащей разрушенные эритроциты.
  • У несовершеннолетних пациентов кашель при пневмонии часто отсутствует. Из-за отечности функциональной ткани увеличивается давление во всех сегментах пораженного легкого. Болезненные ощущения возникают при вдохе, физической нагрузке и в стрессовом состоянии. Также при воспалении легких фиксируют учащение пульса. Увеличение нагрузки на сердце и другие жизненно важные органы объясняется прогрессирующим кислородным голоданием. Продолжительность лечения зависит от интенсивности хаpaктерных симптомов, стадии недуга и реактивности организма.

    Методы диагностики пневмонии

    Пневмонией называют воспаление легких. Это острое инфекционное заболевание, которое может иметь разную природу: бактериальную, вирусную, грибковую, аспирационную. Наиболее часто болезнь вызывает бактерия пневмококк.

    Главный симптом пневмонии – удушье на фоне высокой температуры тела. При вдохе человек чувствует боль в гpyди, кашляет с обильным выделением гнойной мокроты, истекает потом, его знобит. У пожилых людей, лежачих больных, при поражении незначительной части легких клиническая картина может быть стертая.

    Чтобы поставить диагноз, нужно обратиться к врачу терапевту (педиатру) или пульмонологу. Диагностика пневмонии включает в себя рентген грудной клетки, исследование мокроты, анализ крови. В догоспитальный период проводится сбор жалоб и аускультация – выслушивание легких фонендоскопом для определения шумов и хрипов.

    По каким симптомам можно распознать пневмонию?

    Самым первым основанием подозревать воспаление легких является хаpaктерная для болезни клиническая картина. Распознавать пневмонию позволяют следующие симптомы:

    • озноб и повышенное потоотделение;
    • жар, температура тела 38-40 градусов;
    • удушающий кашель;
    • затрудненное дыхание, особенно вдох;
    • боль в гpyди;
    • отделение при кашле мокроты желтого, зеленого, розового, красно-бурого цвета;
    • побледнение губ, ногтей, пальцев – симптом кислородного голодания;
    • одышка;
    • ломота в теле;
    • усталость, потеря аппетита.

    Внимание! Воспаление легких можно вылечить, если своевременно обратиться в больницу. Обнаружив симптомы пневмонии, следует вызвать врача на дом или позвонить в скорую помощь. Заболевание быстро прогрессирует. По статистике, более 50% случаев cмepти от пневмонии приходится на тех, кто занимался самолечением или не смог своевременно распознать болезнь. Нередко диагноз «пневмония» устанавливает уже судмедэксперт.

    Картина болезни у взрослых, пожилых и детей

    Проявления пневмонии могут быть нетипичными. Иногда заболевание протекает пpaктически бессимптомно, без высокой температуры и изнурительного кашля. Однако неизменно присутствуют 3 признака:

    • немотированная слабость, сонливость;
    • легкий жар – температура 37-37,5;
    • сильное потоотделение во время сна.

    Скрытый воспалительный процесс хаpaктерен для людей с ослабленным иммунитетом, лежачих больных, новорожденных детей и пожилых лиц старше 65 лет. Пожилой человек также может жаловаться на спyтaнность сознания. В среднем, дети до 5 лет и старики болеют пневмонией в 2-3 раза чаще, чем взрослый человек в расцвете сил. Диагностировать болезнь у них сложнее.

    Диагностика

    Наиболее часто воспалению легких предшествует заболевание верхних дыхательных путей – ОРЗ, простуда, грипп, трахеит и другие. Одна болезнь плавно перетекает в другую, и даже врачу не всегда удается «словить» этот момент. Поэтому важно повторно прийти на консультацию, если лечение простудного заболевания не помогает, и улучшений нет. Для диагностики пневмонии первично проводят следующие мероприятия.

    1. Сбор анамнеза. Пациент опрашивается на предмет жалоб, продолжительности болезни, наличие сопутствующих заболеваний, принимаемом лечении. Врач задает ряд вопросов. «Начинаете ли вы часто дышать или задыхаетесь, когда отдыхаете? Когда впервые появился кашель, и как он изменился со временем? Откашливаете ли вы желтую, розовую или зеленую мокроту? При вдохе или выдохе ощущаете или нет боль в области гpyди?».

    2. Выслушивание легких. Следующим шагом проводится аускультация. Врач просит оголить верхнюю часть тела и правильно, глубоко дышать. С помощью фонендоскопа он будет слушать, как раскрываются легкие, и какой при этом получается звук. При подозрении на пневмонию выслушивание проводится особенно тщательно, обязательно спереди и сзади. Врач может постукивать по спине, засекать секундомером время вдоха и выдоха. На воспаление легких указывает поверхностное бронхиальное дыхание и отставание пораженной стороны. Кроме того, отчетливо слышны мелкопузырчатые хрипы, шумы, скрежет. Простукивание позволяет примерно определять зону поражения – непосредственно над ней отзвук короткий, глухой.

    Читать еще:  Хронический ларингит

    3. Диагностическое исследование. Чтобы подтвердить диагноз и установить причину воспаления легких, врач назначит ряд анализов. Выявление пневмонии может включать в себя разный набор тестов.

    Основные методы

    Наиболее доступным и достоверным способом диагностировать пневмонию является проведение рентгенографии грудной клетки или флюорографии, если пациент старше 15 лет. Снимок позволяет увидеть очаги воспаления, которые называют «затемнениями». На деле они представляют собой белые пятна, потому как изображение – это негатив. Диагностика проводится в комплексе с лабораторно-инструментальными исследованиями, что позволяет отличать воспаление легких от схожих по симптоматике болезней. Стандартный набор анализов, необходимый для постановки диагноза включает в себя:

    • рентген грудной клетки (флюорография);
    • лабораторный анализ мокроты;
    • общий анализ крови.

    На пневмонию указывают очаговые затемнения на снимке. При этом также наблюдается деформация и усиление сосудисто-легочного рисунка. Пятна могут иметь разный диаметр: до 3 мм считаются мелкоочаговыми, 4-7 мм – среднеочаговыми, 8-12 – крупноочаговыми. Если воспалением легких болеет ребенок, то вовлекаются нижние отделы, а размер затемнений составляет 1-2 мм.

    Кровь при пневмонии имеет следующие отклонения от нормы: повышается количество лейкоцитов, СОЭ, нейтрофилов, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Мокрота имеет воспалительный хаpaктер – в ней появляются лейкоциты. В выделениях обнаруживаются спирали Куршмана, эпителиальные клетки, элементы крови, кристаллы Шарко-Лейдена, альвеолярные макрофаги. Посев мокроты на питательные среды позволяет выявить возбудителя и правильно выбрать антибиотик для лечения.

    Внимание! При воспалении легких рентген делают как минимум дважды: при поступлении в больницу и при выписке.

    Дополнительные методы

    При подозрении на осложнения пневмонии (абсцесс, отек легких, плеврит, обструкция и другие) назначаются дополнительные анализы и исследования. Кроме того, они необходимы, если нужно провести дифференциальный анализ. Пневмония имеет схожие клинические проявления с рядом других заболеваний дыхательной системы. Важно исключить туберкулез и paковые опухоли.

    1. КТ, МРТ (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Оба исследования дают объемное изображение легких и других органов. Это позволяет обнаруживать различные осложнения, новообразования, инородные предметы. При КТ используются рентген лучи, которые более эффективны для диф-диагностики туберкулеза. При МРТ сканирование электромагнитное, и лучше показывает состояние мягких тканей, сосудов, суставов. Его могут назначить для дифференциации пневмонии и опухоли.

    2. Бронхоскопия. Эндоскопический метод исследования, позволяющий узнавать о наличии опухолей, воспалений, инородных тел в бронхолегочной системе.

    3. Микроскопия мазков мокроты. При подозрении на атипичного возбудителя или туберкулез, мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Чтобы дифференцировать пневмококки, стрептококки, стафилококки, окраску проводят по Грамму.

    4. Биохимический анализ крови, УЗИ сердца. Назначаются для исключения осложнений со стороны других органов.
    В заключение, диагноз «воспаление легких» должен основываться на результатах рентгенологического и лабораторно-инструментального исследования.

    Имеет значение установление этиологии заболевания. Пневмония бывает пневмококковая, стрептококковая, стафилококковая, вирусная, аспирационная (наиболее часто при проглатывании инородных тел детьми, попадании рвотных масс в дыхательные пути).

    Диагностика также позволяет выявлять степень и хаpaктер поражения легких: очаговая, крупозная, долевая, сегментарная пневмония. Лечение назначается соответственно типу воспаления. Зачастую требуется госпитализация пациента. Антибиотики при таком диагнозе вводятся внутривенно либо внутримышечно. Домашний режим лечения возможен, если диагностирована начальная стадия воспаления, и человек берет всю ответственность за здоровье на себя.

    Аускультация легких при пневмонии: какие звуки слышит врач?

    Пневмония – тяжелое заболевание, которое может серьезно навредить здоровью даже взрослого человека. Для лечения патологии мало вовремя обратиться к врачу, необходимо пройти полноценную диагностику.

    Очень важно получить как можно больше сведений о развитии воспаления легких, знать масштабы поражения легочной ткани, степень прогрессирования заболевания. Часть нужной информации, особенно на начальном этапе, может принести аускультация.

    Что это такое?

    Аускультацией называется неинвазивный физический метод диагностики, в основе которого лежит принцип выслушивания звуков, которые образуются в процессе работы внутренних органов.

    Существует несколько видов аускультации:

    1. Непрямая – подразумевается использование медработником специальных приспособлений, таких как стетоскоп или фонендоскоп (это могут быть также трубки различных форм и величины, например, которые используются в акушерской пpaктике). Данный вид исследования используется в подавляющем большинстве случаев.
    2. Прямая – речь идет о выслушивании звуков путем обычного прикладывания уха к участку тела пациента, где позиционируется интересующий врача орган.

    В большинстве случаев аускультация применяется именно для оценки работы легких и диагностики легочных заболеваний. К этому методу в обязательном порядке прибегают все педиатры и терапевты во время первичного осмотра пациента даже при рядовом ОРВИ. Также в медицинской пpaктике его используют пульмонологи и многие другие специалисты. Разумеется, для диагностики воспаления легких аускультация применяется не реже.

    Признаки болезни для составления аускультативной картины

    При подозрении на пневмонию, звук в легких необходимо выслушать особенно тщательно, поочередно уделяя внимание разным частям. Таким образом, врач последовательно выслушивает следующие участки:

    1. Передняя часть грудной клетки, начинающаяся от подключичной зоны и оканчивающаяся диафрагмальной областью.
    2. Затем осуществляется выслушивание боковых участков грудной клетки (в области ребер).
    3. Выслушивание задней части, то есть спины (плечевой пояс, лопаточная зона и ниже).

    Если проводить аускультацию “по всем канонам”, прописанным в медицинских справочниках, нужно соблюдать ряд правил. Например, при исследовании боковых частей грудной клетки в передней проекции, пациент должен поднять обе руки над головой.

    Когда врач переходит к аускультации спины, больному необходимо наклонить голову вниз и скрестить руки на гpyди. На протяжении всего процесса выслушивания легких рекомендуется дышать ртом или делать глубокий вдох носом, а выдыхать ртом.

    Можно выделить три пункта особенностей проведения диагностики, каждый из которых соответствует отдельному этапу исследования:

    1. Первый этап подразумевает выслушивание легких при глубоком дыхании. При этом пациент должен стараться не издавать лишних звуков, чтобы не исказить аускультативную картину. Врач проводит сравнительную хаpaктеристику звуков в правом и левом легких, поэтому дышать придется довольного долго. Учитывая тот факт, что на первом этапе аускультации пациент должен находиться в вертикальном положении, могут потребоваться перерывы, чтобы избежать гипервентиляции легких.
    2. Второй этап аускультации легких на предмет развития пневмонии у взрослых подразумевает выслушивание участков, показавшихся подозрительными. Данный этап исследования не занимает много времени, на каждый подозрительный участок требуется всего несколько глубоких вдохов. За это время специалист успевает оценить хаpaктер звуков и сделать соответствующие выводы.
    3. Третий этап отличается от предыдущих тем, что перед его началом больной должен хорошенько прокашляться. Дело в том, что после приступа кашля восстанавливается естественная вентиляция бронхов, что позволяет обнаружить новые патологические шумы или услышать старые более отчетливо. Именно после кашля становится более явным один из хаpaктерных для пневмонии тип шумов – крепитация. Однако, если определенные участки бронхов закупорены мокротой, третий этап может не дать важных результатов, за исключением понимания факта закупорки.

    Постановка диагноза у взрослых по звуку в легких

    Даже при условии проведения аускультации, первое, на что обращает внимание врач – клинические признаки болезни, проявляющиеся у пациента.

    Если же говорить непосредственно об аускультации, при выслушивании легких на развитие пневмонии указывают рассмотренные в данной главе шумы и звуки. По их хаpaктеру можно строить предположения касательно формы воспаления легких.

    • Крупозная пневмония – при выслушивании легких отчетливо слышна крепитация, которую часто сравнивают с хрустом. Кроме того, хрипы классифицируют как влажные, возникающие преимущественно в момент глубокого вдоха. Возникновение крепитаций и влажных хрипов обусловлено прохождением воздуха через скопления слизи на стенках альвеол и пузырчатого экссудата в бронхах.
    • Очаговая пневмония – данной форме воспаления легких хаpaктерно так называемое грубое дыхание, сопровождающееся сухими хрипами и четко локализованной крепитацией, которая прослушивается непосредственно в области очага воспаления. При этом крепитации возникают в процессе вдоха, что объясняется раскрытием альвеол, слипшихся вследствие накопления слизи. Сухие хрипы, наоборот, возникают на выдохе, и по мере выхода воздуха, превращаются в мелкопузырчатые шумы.

    Вне зависимости от формы или вида пневмонии, хаpaктерные шумы и хрипы возникают как на вдохе, так и на выдохе. После кашля патологические звуки в легких приобретают более отчетливый хаpaктер или вовсе изменяются, как и от смены положения тела. Именно по этой причине врач обязан проводить аускультацию до и после приступов кашля, а также просить пациента принять горизонтальное и вертикальное положение.

    Стереостетофонендоскоп

    Человеческий слух несовершенен – мы хорошо слышим преимущественно прострaнcтвенные колебания. В аускультации многое зависит от стадии развития пневмонии и особенностей слуха врача, который проводит диагностику. По этой причине некоторые детали могут ускользнуть, что грозит постановкой неправильного диагноза или позволит болезни прогрессировать до тех пор, пока врач не сможет услышать определенные шумы.

    Читать еще:  ТОП-11: Средство от кашля в домашних условиях быстро

    Чтобы подобного не случилось, можно прибегнуть в более точному методу аускультации, в процессе которого используется специальный прибор – стереостетофонендоскоп. Устройство обладает рядом неоспоримых преимуществ:

    • Возможность «услышать» пневмонию на самых ранних стадиях патологического процесса, то есть до появления яркой аускультативной картины. Такие звуки человеческое ухо распознать не может.
    • Возможность точно установить локализацию очага воспаления.
    • Благодаря чувствительности устройства, появляется возможность начать лечение в рекордно ранние сроки.
    • Значительно ускоряется процесс диагностики.

    Справочные материалы (скачать)

    Кликните по нужному документу для скачивания:

    Аускультация как основной метод диагностики при пневмонии

    Пневмония представляет собой заболевание, протекающее в виде воспаления легочной ткани. Болезнь бывает нескольких форм и видов, исходя из хаpaктера протекании, путей попадания возбудителя и его разновидности. При проведении диагностики болезни применяются разные методы, особое место среди которых занимает аускультация легких .

    Почему развивается заболевание?

    Пневмония считается распространенным заболеванием. Воспалительная патология развивается в результате поражения легочной ткани разными видами патогенной микрофлоры, опадающими гематогенным, бронхогенным и лимфогенным путем.

    Основной причиной воспаления чаще всего выступает определенная бактерия, вызывающая бактериальную пневмонию. К наиболее распространенным видам патогенной микрофлоры относят:

    • грибки;
    • легионелла;
    • микоплазмы;
    • стафилококки;
    • стрептококки;
    • палочка Фридлендера;
    • энтеробактерии;
    • пневмококки;
    • кишечные и гемофильные палочки;
    • цитомегаловирус, парагриппа и другие.

    Это далеко не весь перечень инфекционных агентов. Болезнь может появиться как у взрослых, так и детей, независимо от пола и возраста. Очень часто, воспаление легких диагностируется у новорожденных. Если организм ослаблен и ему недостаточно иммунной защиты, он не в силах бороться с патогенной микрофлорой, что вызывает поражение тканей легких. Также болезнь может возникнуть при травмировании грудного отдела, негативном влиянии токсинов, аллергиях и других сопутствующих факторах, которых очень много.

    Риску развития пневмонии подвержены люди с:

    • сердечной недостаточностью;
    • бронхитом хронической формы;
    • врожденными патологиями легких;
    • ослабленной иммунной системой.

    Также часто болеют пожилые. Риск появления болезни увеличивается при постоянном курении и употрeблении алкоголя. Очень важно распознать болезнь и вовремя начать лечение. В этом помогает тщательная диагностика. Особое место в ней занимает при пневмонии аускультация.

    Какие симптомы у воспаления?

    Болезнь протекает в несколько этапов:

    1. Стадия прилива сопровождается усиленным наливанием сосудов кровью и фибринозной экссудации в альвеолах. Она длится от нескольких часов, около 12 и до 3 суток.
    2. На стадии кровеносного опеченения, ткань легких становится уплотненной, и схожа по своему строению с печенью. В экссудате альвеол наблюдается увеличение количества эритроцитов. Длиться этот процесс 1-3 суток.
    3. При стадии серого опеченения, наблюдается распадение эритроцитов и попадание лейкоцитов в альвеолы. Ее длительность 2-6 суток.
    4. На стадии разрешения, ткань легких начинает восстанавливаться.

    В зависимости от формы болезни и ее вида, хаpaктер протекания может сильно отличаться. У некоторых вовсе отсутствуют симптомы.

    В основном, к симптоматике воспаления легких относят:

    • повышение температуры, жар и лихорадочное состояние;
    • кашель и нарушение процесса дыхания;
    • болезненные ощущения в грудном отделе;
    • ломота в мышцах и суставах;
    • головные боли.

    Крупозная пневмония имеет свои симптомы, что позволяет отличить е от других видов. Она протекает при такой симптоматике:

    • резкое и сильное повышение температуры;
    • болезненные ощущения в области гpyди;
    • появление отдышки;
    • ощущение слабости и быстрая утомляемость;
    • сухой кашель, сменяющийся мокрым с выделением «ржавой» мокроты;
    • гиперемия и цианоз кожи, особенно в области носогубных складок;
    • гepпeс в области подбородка и носа;
    • трудное дыхание.

    Опытный врач распознает крупозную пневмонию очень быстро, но при этом назначает тщательное исследование. Что касается очаговой пневмонии, то у нее тоже свои симптомы. Температура в пределах 38-39 градусов, мокрота гнойная, усиленное потоотделение, акроцианоз. Отдельное место в постановке диагноза занимает аускультация.

    Как проявляются симптомы при аускультации?

    При постановке диагноза, можно опираться на симптомы и чтобы окончальноего его установить, проводить ряд исследований. Что касается проявлений симптомов при прослушивании легких, то наблюдается такая аускультативная картина :

    • прослушивание крепитации;
    • влажные мелкопузырчатые хрипы.

    Крепитация является процессом, который протекает в альвеолах. Когда присутствует крупозная пневмония, альвеолярные стенки смочены секретом, который вязкой консистенции. Это помогает при прослушивании определить наличие легкого треска при выполнении вдоха. Когда пациент старается откашляться, этот звук не проходит, что является отличием крепитации от хрипа.

    Влажные хрипы слышны и при вдохе, особенно при высокой скорости потока воздуха. Они появляются в результате активно выpaбатывающегося в бронхах вязкого экссудата, который имеет пузырчатую структуру. Когда через него проходит воздушный поток, пузырьки начинают лопаться, что хорошо слышно при прослушивании.

    Крепитация присутствует на 1-3 стадии болезни протекания очаговой пневмонии, в влажные хрипы на четвертой. Благодаря звуку, издаваемому влажными хрипами, специалист определяет стадию болезни.

    Аускультация при очаговой пневмонии, помогает определить, где находится очаг воспаления. При прослушивании наблюдается:

    • жесткое дыхание;
    • мелкопузырчастые хрипы
    • среднепузырчасты6 хрипы;
    • присутствие крепитации над очагом поражения легочной ткани.

    Крепитация хорошо прослушивает над очагами поражения. Это обусловлено тем, что стенки альвеол слипаются, в результате их поражения, а на вдохе они раскрываются, что проявляется в виде щелчка.

    Сухие хрипы присутствуют во время вдыхания, переходят в средне- и мелкопузырчатые хрипы. Это спровоцировано вязким экссудатом и процессом «схлопывания» пузырьков при проникновении воздуха.

    Аускультация считается одним из методов, который позволяет диагностировать болезнь до сдачи анализов и прохождения дополнительных исследований.

    Какие основные принципы аускультации?

    Для того чтобы диагностировать процесс воспаления в тканях легких, при проведении аускультации выделяют определенные признаки. К ним относятся:

    • в области пораженного участка прослушивается бронхиальная фония;
    • при признаках бронхопневмонии, дыхание чаще всего бронхиальное или везикулобронхиальное, в сопровождении влажных и сухих хрипов;
    • в начале развития болезни прослушивается крепитация, хаpaктерная для крупозной пневмонии;
    • когда процесс воспаления переходит на плевру, прослушивается шуршащий шум плевры, а если есть плевральный выпот, то присутствует слабое дыхание;
    • если болезнь протекает тяжело, при прослушивании сердца наблюдается тахикардия, которая более выражена над артерией легких.

    При проведении аускультации, применяется фонендоскоп, с помощью которого можно распознать определенные признаки воспаления легких. К ним относятся:

    • влажные хрипы мелкопузырчатого типа, скапливающиеся при экссудате в альвеолах и по хаpaктеру которых определяется вид пневмонии;
    • если присутствуют разные виды хрипов, то вероятнее всего к пневмонии присоединился бронхит;
    • если хрипы не прослушиваются, это говорит о том, что воспаление отсутствует.

    Таким способом, можно определить, в каком месте у пациента может находится очаг воспаления. При выполнении аускультации, врач соблюдает определенную последовательность. Выслушивание начинается с верхней части легких. Тщательно выслушивается передняя поверхность грудного отдела. Затем выполняется переход на боковые части. На завершающем этапе диагностики прослушивается задняя часть поверхности грудного отдела.

    Какие есть виды и этапы выполнения аускультации?

    Аускультация может быть посредственной и непосредственной. В первом случае, она выполняется с применением стетоскопа или фонендоскопа, а во втором – при помощи прилаживания уха к грудному отделу.

    Первый способ на много эффективнее и дает возможность прослушать все звуки, которые могут наблюдаться в легких. Также более точно определяются очаги воспаления. Такой способ позволяет прослушать пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии, когда нет возможности приложить ухо для прослушивания. В связи с этим, посредственный метод аускультации, применяется на много чаще.

    Перед тем, как провести такой вид исследования, врач некоторое время проводит в тишине, чтобы обострился слух. Далее выполняются такие этапы:

    1. На первом этапе, пациент дышит глубже, чем при обычном дыхании и старается делать это бесшумно. В этот момент можно провести сравнительную хаpaктеристику состояния обоих легких.
    2. На втором этапе тщательно прослушиваются подозрительные зоны, в которых может находиться очаг воспаления. При этом дыхание должно быть глубоким. На каждом участки делается 2-3 глубоких вдоха и выдоха.
    3. На завершающем этапе, легкие выслушиваются после покашливания. Мокрота может забивать отдельные бронхи, что приводит к отсутствию вентиляции, поэтому могут быть выявлены явные нарушения. После кашля вентиляция может нормализоваться. Также после него часто наблюдается крепитация

    При проведении аускультации, делается предварительное заключение и проводится дополнительная диагностика, которая позволяет поставить окончательный правильный диагноз и подобрать лечения. Одно из самых распространенных заболеваний легких — пневмония. Аускультация является очень важным и эффективным методом при определении такой болезни.

    Автор публикации: Ирина Ананченко



    Отзывы (через Facebook):

    Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

    Все об уколах при бронхите: лечение антибиотиками, бронхолитиками и гормонами

    Все об уколах при бронхите: лечение антибиотиками, бронхолитиками и гормонами Все об уколах при бронхите: лечение антибиотиками, бронхолитиками и...

    13 05 2021 12:46:43

    Признаки и симптомы paка гортани и горла

    Признаки и симптомы paка гортани и горла Первые симптомы paка горла + нюансы симптоматики, в зависимости от вида Oнкoлoгия является серьёзной проблемой,...

    12 05 2021 0:16:26

    Телятина: чье это мясо и какая от него польза?

    Телятина: чье это мясо и какая от него польза? Телятина: чье это мясо и какая от него польза? Телятина: польза и вред для организма Польза телятины для...

    11 05 2021 19:17:38

    Что лучше принимать — Кальций Д Никомед, Кальцемин или Кальцемин Адванс

    Что лучше принимать — Кальций Д Никомед, Кальцемин или Кальцемин Адванс Кальцемин или Кальций д Никомед — что лучше? Остеопороз — это одна из «болевых...

    10 05 2021 14:35:24

    Трусы от пpocтатита

    Трусы от пpocтатита Свойства трусов от пpocтатита, показания к их ношению Появление проблем с эpeкцией, сбой процесса мочеиспускания и другие...

    09 05 2021 21:41:22

    Ремантадин таблетки — инструкция по применению, от чего помогает, состав и аналоги

    Ремантадин таблетки — инструкция по применению, от чего помогает, состав и аналоги Римантадин Римантадин: инструкция по применению и отзывы Латинское...

    08 05 2021 0:11:42

    Инструкция АЦЦ от кашля – как принимать

    Инструкция АЦЦ от кашля – как принимать АЦЦ таблетки от кашля АЦЦ – препарат, оказывающий муколитическое действие, т.е борющийся с кашлем. Лекарство...

    07 05 2021 21:35:13

    Гепатит С генотип b

    Гепатит С генотип b Гепатит С генотип b На сегодняшний день выделяют видов гепатита, которые для удобства обозначаются буквами латинского алфавита от...

    06 05 2021 1:14:43

    Какие бывают подушки для дивана с лечебным эффектом

    Какие бывают подушки для дивана с лечебным эффектом Какие бывают подушки для дивана с лечебным эффектом Неудобный диван и болит спина? Такое случается,...

    05 05 2021 2:49:11

    Что такое и как лечить xлaмидийный артрит?

    Что такое и как лечить xлaмидийный артрит? Как лечить xлaмидийный артрит: симптомы и признаки болезни, диагностика, методы лечения Хлaмидийный артрит —...

    04 05 2021 16:50:25

    ЛФК при шейном остеохондрозе: действенных упражнений, правила тренировок

    ЛФК при шейном остеохондрозе: действенных упражнений, правила тренировок ЛФК при остеохондрозе шейного отдела позвоночника: рекомендации к упражнениям,...

    03 05 2021 16:27:10

    Что такое киста яичника с перегородкой: особенности новообразования

    Что такое киста яичника с перегородкой: особенности новообразования Причины и лечение многокамерных овариальных кист. Что такое киста яичника с...

    02 05 2021 9:31:14

    Имбирный чай от кашля – как приготовить и применять правильно ?

    Имбирный чай от кашля – как приготовить и применять правильно ? Как помогает имбирь от кашля Если вирусное или простудное заболевание сопровождается...

    01 05 2021 0:13:23

    Коксартроз степени

    Коксартроз степени Коксартроз тазобедренного сустава степени: причины, симптомы, лечение, профилактика Коксартроз тазобедренного сустава степени –...

    30 04 2021 23:31:35

    Можно ли бытовым путем заразиться уреаплазмой

    Можно ли бытовым путем заразиться уреаплазмой Бытовой путь передачи уреаплазмы Если не вдаваться в подробности, бытовой путь передачи возможен, хотя и...

    29 04 2021 7:55:40

    Лечебногигиеническое средство «Малавит»

    Лечебно-гигиеническое средство «Малавит» Гигиеническое средство Малавит (раствор) Высокоэффективное гигиеническое и косметическое средство с...

    28 04 2021 2:14:14

    Что делать если желудок не работает, как запустить в домашних условиях

    Что делать если желудок не работает, как запустить в домашних условиях Как запустить желудок в домашних условиях? ноября , : комментария...

    27 04 2021 2:18:47

    Чем лечить пpocтатит у мужчин — лекарства и признаки недуга

    Чем лечить пpocтатит у мужчин — лекарства и признаки недуга Пpocтатит: виды, симптомы и причины заболевания Первые признаки пpocтатита у мужчин, особенно...

    26 04 2021 15:36:16

    Препараты для инъекций при лечении простатита

    Препараты для инъекций при лечении простатита Самые эффективные уколы от простатита При лечении острого и хронического воспаления предстательной железы...

    25 04 2021 6:21:32

    Как выбрать корсет для спины

    Как выбрать корсет для спины Выбираем медицинский корсет для спины Все ортопедические корсеты, которые используются для профилактики, лечения и...

    24 04 2021 23:23:34

    Инструкция по применению препарата «Инфлювак»

    Инструкция по применению препарата «Инфлювак» Инфлювак ® (вакцина гриппозная субъединичная инактивированная) (Influvac ® ) Содержание Фармакологическая...

    23 04 2021 17:17:26

    С какой стороны находится аппендицит (аппендикс) и как болит

    С какой стороны находится аппендицит (аппендикс) и как болит Боли при аппендиците Оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита (аппендэктомия)...

    22 04 2021 13:21:46

    Применение клюквы: лечебные свойства и противопоказания

    Применение клюквы: лечебные свойства и противопоказания Клюква — лечебные свойства и противопоказания. Применение клюквы Клюква в переводе из латинского...

    21 04 2021 23:21:34

    Причины возникновения головной боли при простуде

    Причины возникновения головной боли при простуде Болит голова при простуде Головные боли выступают одним из хаpaктерных симптомов простудного заболевания....

    20 04 2021 7:15:43

    Компрессионный перелом позвоночника у ребёнка: невидимая угроза

    Компрессионный перелом позвоночника у ребёнка: невидимая угроза Массаж после травмы шейного отдела. Компрессионный перелом позвоночника у ребёнка:...

    19 04 2021 9:27:31

    Болит зуб под коронкой? Что делать? Как исправить врачебные погрешности и ошибки владельцев?

    Болит зуб под коронкой? Что делать? Как исправить врачебные погрешности и ошибки владельцев? Болит зуб под коронкой Многие жалуются на боли под коронкой...

    18 04 2021 12:40:15

    Внутриматочная спираль по видам, форме и составу: какую лучше поставить женщине

    Внутриматочная спираль по видам, форме и составу: какую лучше поставить женщине Какая внутриматочная спираль лучше для женщины? Внутриматочная спираль...

    17 04 2021 23:15:33

    Витамины и минеральные добавки для мам после родов — выбираем лучшие

    Витамины и минеральные добавки для мам после родов — выбираем лучшие лучших витаминов для кормящих мам Характеристика в рейтинге После рождения ребенка...

    16 04 2021 5:25:38

    Как применять горчицу для волос

    Как применять горчицу для волос Лучшие рецепты масок с горчицей для усиления роста волос Горчица превосходно укрепляет волосы и предотвращает их...

    15 04 2021 8:32:31

    Почему появляются папилломы в мочевом пузыре мужчин

    Почему появляются папилломы в мочевом пузыре мужчин Папиллома мочевого пузыря Доброкачественная опухоль, развивающаяся внутри органов мочеиспускания...

    14 04 2021 6:51:43

    Какие точки массировать при болях в голове, разновидность и типы точечного воздействия

    Какие точки массировать при болях в голове, разновидность и типы точечного воздействия Массаж от головной боли и мигрени, точечное воздействие на...

    13 04 2021 1:16:36

    Что такое зуб мудрости и почему он так называется

    Что такое зуб мудрости и почему он так называется Почему зуб мудрости так называется и кем дано такое название? Всем нам знакомо то, что у человека есть...

    12 04 2021 20:42:50

    Может ли быть инфекция без температуры

    Может ли быть инфекция без температуры ОРВИ без температуры Пpaктически каждое ОРВИ сопровождает такой симптом, как повышение температуры тела. Но, как...

    11 04 2021 16:21:35

    Особенности лазерной септопластики

    Особенности лазерной септопластики Лазерная коррекция носовой перегородки: плюсы и минусы В последние годы в ринохирургии прослеживается тенденция к...

    10 04 2021 1:13:20

    Чем лечить кашель: лучшие средства

    Чем лечить кашель: лучшие средства Чем лечить кашель — лучшие средства Кашель – один из наиболее распространенных симптомов простудных заболеваний,...

    09 04 2021 9:44:54

    Кальмар

    Кальмар Кальмар моллюск. Образ жизни и среда обитания кальмара Научная мистика. В кухне Японии есть блюдо « Танцующий кальмар». Моллюска помещают в чашу с...

    08 04 2021 5:17:25

    Левомеколь от папиллом

    Левомеколь от папиллом Левомеколь от папиллом: состав, свойства, эффективность препарата Папиллома — довольно распространенный кожный недуг, развитие...

    07 04 2021 3:29:35

    Как и зачем использовать препарат «Пирантел» для детей: советы педиатров и другие нюансы

    Как и зачем использовать препарат « Пирантел» для детей: советы педиатров и другие нюансы Как и зачем использовать препарат « Пирантел» для детей: советы...

    06 04 2021 5:32:36

    Теразозин Тева официальная инструкция по применению

    Теразозин -Тева - официальная инструкция по применению Теразозин-тева: инструкция по применению, цены и отзывы Лекарственный препарат Теразонин-тева...

    05 04 2021 3:15:48

    Мазь при цистите уретрите

    Мазь при цистите уретрите Какая мазь эффективна при лечении цистита у женщин? Лечение при помощи мазей цистита – это простой способ избавиться от...

    04 04 2021 2:29:44

    Синдром Ваарденбурга

    Синдром Ваарденбурга Синдром Ваарденбурга: причины, типы, признаки и течение, лечение, прогноз Синдром Ваарденбурга – генетически детерминированная...

    03 04 2021 3:22:56

    Левомеколь от герпеса: показания и способ применения

    Левомеколь от герпеса: показания и способ применения Левомеколь от герпеса: показания и способ применения Левомеколь от герпеса — это комплексное...

    02 04 2021 7:16:35

    Сосудосуживающие препараты: капли в нос. Обзор средств

    Сосудосуживающие препараты: капли в нос. Обзор средств Рейтинг ТОП лучших капель для носа: какие выбрать, виды, отзывы, цена Заложенность носа и насморк...

    01 04 2021 16:40:47

    Можно ли вылечить геморрой при помощи БАДа Васир?

    Можно ли вылечить геморрой при помощи БАДа Васир? Васир от геморроя — цена и отзывы о препарате Первые признаки геморроя часто остаются без внимания....

    31 03 2021 22:49:27

    Обзор современных лекарств для лечение простатита и аденомы простаты

    Обзор современных лекарств для лечение простатита и аденомы простаты Чем лечить аденому простаты и простатит Одним из частых заболеваний у мужчин является...

    30 03 2021 8:11:17

    Вирус гepпeса в горле

    Вирус гepпeса в горле Правильное лечение гepпeса в горле и причины заболевания Гepпeс в горле — это одно из самых неприятных герпетических заболеваний....

    29 03 2021 7:10:36

    Молочница у детей во рту. Признаки и лечение, фото

    Молочница у детей во рту. Признаки и лечение, фото Молочница у детей во рту: причины, симптомы и лечение Молочница или кандидозный стоматит – заболевание,...

    28 03 2021 12:32:34

    Изза чего возникает боль в заднем проходе при беременности

    Из-за чего возникает боль в заднем проходе при беременности Боль в заднем проходе при беременности (отдающая боль) Как избавиться от боли в заднем проходе...

    27 03 2021 6:19:46

    Как правильно делать упражнение планка для спины: различных видов и почему он нее может болеть поясница?

    Как правильно делать упражнение планка для спины: различных видов и почему он нее может болеть поясница? Почему после планки болит спина (поясница) и...

    26 03 2021 9:38:10

    Лечение и симптомы абузусной головной боли

    Лечение и симптомы абузусной головной боли Лечение абузусной головной боли Причины возникновения абузусной головной боли Абузусная головная боль - иначе...

    25 03 2021 4:35:41

    Еще:
    Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 ::

    Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

    ADD    LI