Вскрытие паратонзиллярного абсцесса: описание процедуры > Гармония
Технология здоровья    

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса: описание процедуры

Вскрытие паратонзиллярного абсцесса: описание процедуры

Вскрытие паратонзилляр­ного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс представляет собой воспалительный процесс в клетчатке вокруг миндалин. Обычно причиной его появления становится ангина, при которой воспаление переходит с нёбных миндалин на близлежащие ткани. Также абсцесс может формироваться как осложнение гнойного или стрептококкового фарингита. Другое название патологии – паратонзиллит или флегмонозная ангина.

Ослабленная инфекционными поражениями, травмами десён, нёба и языка, курением и кариесом ротовая полость, а также угнетённый иммунитет – факторы, которые способствуют развитию заболевания. Скопление гноя провоцирует болевые ощущения и мешает больному нормально глотать пищу, разговаривать, и даже двигать головой.

Паратонзиллит: из-за чего появляется и чем опасен

Острое воспаление околоминдаликовой клетчатки выглядит как огромный ком в глубине горла, наполненный гноем. Он может быть односторонним, или поражать правую и левую миндалину одновременно.

Развитие недуга происходит на фоне острой ангины, стрептококкового фарингита и общего ослабления организма. Когда из нагноившихся фолликулов и лакун инфекция попадает в клетчатку миндалин, в ней начинает накапливаться гнойное содержимое.

Понятие “паратонзиллярный абсцесс” хаpaктеризует уже завершённый процесс формирования гнойной полости. При этом больной чувствует сильную нарастающую боль в горле, трудности с глотанием, слабость, признаки лихорадки, сильное повышение температуры. У него отмечается увеличение лимфатических узлов, озноб и неприятный запах изо рта.

Болезненные ощущения отдают в ухо и зубы, из-за них развивается тризм жевательных мышц, и больной не может нормально открыть рот.

Опасность патологии заключается в том, что если гной будет продолжать накапливаться в горле, он может попасть в более глубокие ткани шеи, и вызвать развитие сепсиса, острого стеноза гортани, флегмона и медиастинита. В тяжёлых случаях возможен летальный исход. Наличие перечисленных осложнений является показанием для госпитализации пациента.

В зависимости от расположения гнойной полости, паратонзиллит может быть нескольких форм.

Задний абсцесс локализуется между нёбно-глоточной дужкой и миндалиной, с высокой вероятностью перехода воспаления на область гортани.

Передняя форма располагается между верхней частью миндалины и нёбно-язычной дужкой. Такой гнойник часто вскрывается самостоятельно, после чего гной попадает в горло.

Некоторые воспалительные стоматологические болезни становятся причиной формирования нижнего паратонзиллита – гнойника на нижнем краю миндалины.

Наружный паратонзиллярный абсцесс диагностируется достаточно редко – он локализуется снаружи миндалины. В таком случае разрыв гнойника опасен попаданием гноя в мягкие ткани шеи.

Различия патологических изменений в глотке, которые порождает паратонзиллит, позволяет выделить такие типы патологии:

Первый тип патологии развивается без выраженного воспаления, и хаpaктеризуется сильной отёчностью тканей, при том, что симптомы пpaктически не проявляются на этом этапе.

Далее появляются признаки гиперемии, болевые ощущения и повышение температуры. На этом этапе уже можно диагностировать заболевание.

Абсцедирующая форма наступает через 4-7 дней после начала воспаления. В это время формируется массивное образование, заполненное гноем, из-за чего происходит деформация зева.

Методы выявления и лечения патологии

Учитывая, что абсцесс, особенно на абсцедирующем этапе, имеет хаpaктерные проявления, у врача обычно не вызывает проблем постановка предварительного диагноза.

После того, как доктор закончит осмотр и опрос пациента, он направит его на фарингоскопию и сдачу некоторых анализов – общего анализа и биохимии крови, мазка на бакпосев из зева.

Чтобы определить степень глубины поражения, дополнительно могут назначаться УЗИ и компьютерная томография шеи. Важно дифференцировать заболевание от других поражений – скарлатины, дифтерии, аневризмы сонной артерии.

Лечение паратонзиллита включает в себя медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство -вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

В обязательном порядке назначаются антибиотики в качестве антибактериальной терапии. Кроме того, поражённому нужно принимать жаропонижающие, противовоспалительные и обезболивающие препараты для местного воздействия на воспалительный процесс. Растворами антисептиков нужно полоскать ротовую полость.

Хирургическая операция – наиболее эффективный метод устранения заглоточного гнойника. Она может проводиться пациентам вне зависимости от пола и возраста, если того требует состояние больного.

Показания для проведения вскрытия абсцесса

Вскрытие гнойного образования с последующим удалением содержимого может назначаться при наличии таких симптомов:

  • ангины, продолжительность которой превышает 5-6 дней: за это время может сформироваться абсцесс;
  • сильных выраженных болей в горле, которые ощущаются при глотании или движениях головы;
  • повышения температуры более 39 градусов;
  • значительного увеличения одной или двух миндалин;
  • признаков интоксикации и лихорадки (слабости, недомогания, болей в мышцах, апатии и сонливости);
  • увеличения лимфатических узлов;
  • учащённого сердцебиения и дыхания.

Развитие абсцесса, которому сопутствуют такие симптомы, является прямым показанием к вскрытию гнойника.

Обычно операция проводится на 4-5 день от начала воспалительного процесса – к этому моменту абсцесс уже полностью сформирован. Чтобы проверить готовность полости к удалению, доктор может назначить диагностическую пункцию – прокол полости толстой иглой в месте, которое больше всего выпирает над миндалиной. Ход процедуры, чаще всего, контролируется эндоскопическим или УЗ-наблюдением. Если в полости шприца, которым проводится пункция, обнаруживается гной, значит, абсцесс сформировался и готов к удалению.

Вскрытие производится в амбулаторных условиях, то есть, для его проведения больному не нужно ложиться в стационар медицинского учреждения.

Как происходит удаление гнойника

За несколько дней до запланированной операции пациенту необходимо начать приём антибиотиков.

Прежде чем приступить к вскрытию, больному вводится анестетик для местного обезболивания. В том месте, где стенка глотки наиболее выпячивается и имеет наименьшую толщину, доктор производит надрез гнойного образования. Его глубина не превышает 10-15 миллиметров – так удаётся не допустить повреждения прилежащих сосудов и нервов. Специальным oтcocом хирург удаляет из полости гнойное содержимое, после чего вставляет в разрез тупой инструмент и разрушает перегородки полости изнутри, чтобы улучшить отток гноя. Далее в полость вводится антисептик, доктор останавливает кровотечение и ушивает края раны.

Если в процессе обнаруживается, что гной не имеет чёткой локализации, а распространился между фасциями шеи, хирург принимает решение о принятии необходимых лечебных мер. Масштабы операции расширяются, так как такое состояние является cмepтельно опасным для оперируемого. При необходимости больному могут внедрять дренажную трубку через разрезы на шее. Каждая конкретная ситуация требует различных хирургических мер.

Обязательная госпитализация при паратонзиллярном абсцессе

Развитие гнойной полости в тканях миндалин в некоторых случаях может представлять реальную опасность для жизни пациента. Лечащий врач принимает решение о помещении в стационар таких категорий больных:

  • детей;
  • беременных женщин;
  • людей с выраженным снижением иммунитета;
  • тех, у кого присутствуют тяжёлые сопутствующие болезни;
  • пациентов с угрозой развития осложнений;
  • больных с отсутствием локализованного расположения гноя, когда он распределяется в тканях шеи.

Что происходит после операции: восстановительные мероприятия

Обязательное требование реабилитации абсцесса после вскрытия – приём антибиотиков, антисептическая и противовоспалительная медикаментозная терапия. Врач может предписать полоскания ротовой полости заживляющими средствами и отварами лекарственных растений.

В течение 7-10 дней после вскрытия пациенту необходимо придерживаться некоторых правил, чтобы не мешать процессу заживления тканей.

Прогревать шею и место операции запрещено, так как это усиливает отёк и способствует распространению инфекции.

Чтобы избежать локального или глобального расширения сосудов, запрещено употрeбллять очень горячие или очень холодные напитки и пищу. Блюда должны быть жидкими или полужидкими.

На протяжении всего периода реабилитации нельзя принимать алкоголь и курить.

Через 2-3 дня после операции следует прийти на первый профилактический приём к доктору, чтобы он оценил эффективность проведённого вмешательства, и проверил процесс заживления места вскрытия.

Обычно уже через неделю пациент может возвращаться к привычному образу жизни, а полноценное выздоровление наступает через 2-3 недели.

Читать еще:  Пикамилон: точная дозировка и показания к использованию

Паратонзиллярный абсцесс представляет собой скопление гноя в клетчатке, окружающей миндалины горла. Наличие длительных воспалительных процессов, курение, болезни зубов, десён и горла увеличивают риск развития патологии. Чаще всего болезнь поражает детей, подростков, молодых людей в возрасте до 30 лет.

Хирургическое вскрытие полости требуется далеко не в каждом случае – в норме, гнойник формируется на пятый день болезни, после чего самопроизвольно лопается, а гной из него попадает в горло. Однако если развитие патологии сопровождается опасными симптомами, а больной чувствует серьёзное недомогание, хирургическое удаление становится объективной необходимостью.

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс – это воспалительное заболевание, при котором патологический процесс локализуется в околоминдалинной клетчатке. Чаще всего заболевание диагностируется у детей, а также у подростков и у лиц молодого возраста.

Причины и факторы риска

Паратонзиллярный абсцесс возникает на фоне воспалительного процесса в ротоглотке (часто является осложнением ангины, реже развивается на фоне стоматологических и прочих заболеваний).

К факторам риска развития паратонзиллярного абсцесса относятся:

Инфекционными агентами при паратонзиллярном абсцессе часто являются стафилококки, стрептококки группы А (также возможно участие непатогенных и/или условно-патогенных штаммов), несколько реже – гемофильная и кишечная палочки, дрожжеподобные грибы рода Candida и пр.

Формы заболевания

Заболевание может быть односторонним (чаще) или двусторонним.

В зависимости от локализации патологического процесса паратонзиллярный абсцесс подразделяют следующим образом:

  • задний (поражается область между небно-глоточной дужкой и гландой, существует высокая вероятность перехода воспаления на гортань);
  • передний (наиболее распространенная форма, воспалительный процесс локализуется между верхним полюсом гланды и небно-язычной дужкой, часто вскрывается самостоятельно);
  • нижний (локализуется у нижнего полюса гланды);
  • наружный (наиболее редкая форма, воспалительный процесс локализуется снаружи гланды, существует вероятность прорыва гноя в мягкие ткани шеи с последующим развитием серьезных осложнений).

Чаще всего паратонзиллярный абсцесс диагностируется у детей, а также у подростков и у лиц молодого возраста.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Симптомы паратонзиллярного абсцесса, как правило, появляются через 3–5 дней после перенесенного инфекционного заболевания, в первую очередь, ангины.

Обычно пациенты предъявляют жалобы на выраженную боль в горле, которая обычно локализуется с одной стороны и может иррадиировать в зубы или ухо. Одним из хаpaктерных признаков заболевания является тризм жевательных мышц, т. е. ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе – затруднение или невозможность широко открыть рот. Кроме того, больные могут ощущать наличие в горле инородного предмета, что приводит к затруднению глотания, принятия пищи. Лимфатические узлы под челюстью увеличиваются, по причине чего движения головой становятся болезненными. Указанные симптомы у больных паратонзиллярным абсцессом сопровождаются общей слабостью, головными болями, повышением температуры тела до фебрильных значений (39-40 ˚С). С прогрессированием патологического процесса дыхание затрудняется, возникает одышка, появляется неприятный запах изо рта, нередко меняется голос (становится гнусавым). Миндалины больного на стороне поражения гиперемированы, отечны.

В случае самостоятельного вскрытия абсцесса происходит спонтанное улучшение общего самочувствия, общие и местные симптомы обычно исчезают на протяжении 5-6 дней. Однако заболевание склонно к рецидивированию.

Диагностика паратонзиллярного абсцесса

Диагностика паратонзиллярного абсцесса базируется на данных, полученных в результате проведения сбора жалоб и анамнеза, а также фарингоскопии и лабораторных исследований. При осмотре глотки наблюдаются гиперемия, выпячивание и инфильтрация над гландой или на других участках небных дужек. Задняя дужка миндалины смещена к средней линии, подвижность мягкого неба обычно ограничена. Проведение фарингоскопии (особенно у детей) может быть затруднено из-за тризма жевательных мышц.

Назначается бактериологический посев патологического отделяемого с определением чувствительности инфекционного агента к антибиотикам.

В общем анализе крови у пациентов с паратонзиллярным абсцессом отмечается лейкоцитоз (около 10–15×10 9 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное повышение показателя скорости оседания эритроцитов.

С целью подтверждения диагноза могут быть применены ультразвуковое исследование и магниторезонансная томография.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

В зависимости от тяжести течения заболевания лечение проводится в амбулаторных условиях или же в условиях оториноларингологического стационара.

На начальных этапах лечение паратонзиллярного абсцесса обычно консервативное. Назначаются антибактериальные препараты группы цефалоспоринов или макролидов.

При прогрессировании патологического процесса консервативные методы оказываются недостаточными. В таком случае наиболее эффективным методом лечения является хирургическое вскрытие паратонзиллярного абсцесса. Оперативное вмешательство, как правило, проводится под местной анестезией (анестетик наносится путем смазывания или пульверизации), общий наркоз применяется у детей или у тревожных больных. Хирургическая операция может проводиться следующими методами:

  • пункция паратонзиллярного абсцесса с изъятием гнойного инфильтрата;
  • вскрытие абсцесса скальпелем с последующим дренированием;
  • абсцесстонзиллэктомия – удаление вскрытие паратонзиллярного абсцесса путем удаления пораженной миндалины.

При вскрытии паратонзиллярного абсцесса разрез делается в участке наибольшего выбухания. Если такой ориентир отсутствует, разрез обычно производится в участке, где отмечается частое самопроизвольное вскрытие паратонзиллярного абсцесса – в месте пересечения линии, которая идет по нижнему краю мягкого неба со здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной линии, которая идет вверх от нижнего конца передней дужки пораженной стороны. Далее через разрез вводятся щипцы Гартмана для лучшего дренирования полости абсцесса.

При паратонзиллярном абсцессе наружной локализации вскрытие его может быть затруднено, самопроизвольного вскрытия такого абсцесса обычно не происходит, поэтому в таком случае показана абсцесстонзиллэктомия. Кроме того, показаниями к проведению абсцесстонзиллэктомии могут быть рецидивы паратонзиллярного абсцесса в анамнезе, отсутствие улучшения состояния больного после вскрытия абсцесса и выведения гнойного содержимого, развитие осложнений.

Рецидивы паратонзиллярного абсцесса отмечаются примерно у 10–15% пациентов, 90% рецидивов возникает на протяжении года.

Помимо хирургического лечения паратонзиллярного абсцесса пациенту назначаются антибактериальные препараты, aнaльгетические, жаропонижающие и противоотечные средства.

Основное лечение дополняется полосканиями горла антисептическими растворами и отварами лекарственных трав. В некоторых случаях при паратонзиллярном абсцессе может применяться физиотерапия, в первую очередь, УВЧ-терапия.

После выписки из стационара пациентам с паратонзиллярным абсцессом показано диспансерное наблюдение.

Возможные осложнения и последствия

При развитии паратонзиллярного абсцесса существует вероятность попадания гноя в более глубокие ткани шеи с последующим развитием заглоточного абсцесса, разлитого гнойного воспаления мягких тканей шеи (флегмона окологлоточного прострaнcтва), воспаления средостения (медиастинит), значительного уменьшения или полного закрытия просвета гортани (острый стеноз гортани), некроза близлежащих тканей, сепсиса. Все эти состояния несут угрозу жизни.

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Рецидивы отмечаются примерно у 10–15% пациентов, 90% рецидивов возникает на протяжении года.

Профилактика

С целью профилактики паратонзиллярного абсцесса рекомендуется:

  • своевременное и адекватное лечение заболеваний, которые способны приводить к развитию паратонзиллярного абсцесса, отказ от самолечения;
  • укрепление иммунитета;
  • отказ от вредных привычек.

Видео с YouTube по теме статьи:

Паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллярный абсцесс – острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки. Основные симптомы заболевания – односторонние болевые ощущения «рвущего» хаpaктера, усиливающиеся при глотании, повышенное слюноотделение, тризм, резкий запах изо рта, интоксикационный синдром. Диагностика основывается на сборе анамнестических сведений и жалоб больного, результатах фарингоскопии, лабораторных и инструментальных методах исследования. В терапевтическую программу входит антибактериальная терапия, промывание ротовой полости антисептическими средствами, хирургическое oпopoжнение абсцесса, при необходимости – абсцесстонзиллэктомия.

Общие сведения

Термин «паратонзиллярный абсцесс» используется для обозначения финальной стадии воспаления – образования гнойной полости. Синонимические названия – «флегмонозная ангина» и «острый паратонзиллит». Заболевание считается одним из наиболее тяжелых гнойных поражений глотки. Более чем в 80% случаев патология возникает на фоне хронического тонзиллита. Чаще всего встречается у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Представители мужского и женского пола болеют с одинаковой частотой. Для данной патологии хаpaктерна сезонность – заболеваемость увеличивается в конце осени и в начале весны. В 10-15% паратонзиллит приобретает рецидивирующее течение, у 85-90% больных обострения наблюдаются чаще одного раза в год.

Читать еще:  Сокращаем матку после родов: рекомендации для мам по приведению матки в тонус после беременности

Причины паратонзиллярного абсцесса

Основная причина развития – проникновение патогенной микрофлоры в ткани, окружающие небные миндалины. Паратонзиллярный абсцесс редко диагностируется в качестве самостоятельного заболевания. Пусковыми факторами являются:

  • Бактериальные поражения глотки. Большинство абсцессов околоминдаликовых тканей возникает в виде осложнения острого тонзиллита или обострения хронической ангины, реже – острого фарингита.
  • Стоматологические патологии. У некоторых пациентов болезнь имеет одонтогенное происхождение – причиной становится кариес верхних моляров, периостит альвеолярных отростков, хронический гингивит и пр.
  • Травматические повреждения. В редких случаях формирование абсцесса в прилегающих к миндалине тканях происходит после инфицирования ран слизистой оболочки этой области.

В роли возбудителей обычно выступают Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, несколько реже – Escherichia coli, Haemophilus influenzae, различные пневмококки и клебсиеллы, грибы рода Candida. К факторам, увеличивающим риск развития патологии, относятся общее и местное переохлаждение, снижение общих защитных сил организма, аномалии развития миндалин и глотки, табакокурение.

Паратонзиллярный абсцесс в большинстве случаев осложняет течение одной из форм тонзиллита. Образованию гнойника верхней локализации способствует наличие более глубоких крипт в верхней части миндалины и существование желез Вебера, которые активно вовлекаются в процесс при хронической ангине. Частые обострения тонзиллита приводят к формированию рубцов в районе устьев крипт и небных дужек – происходит сращение с капсулой миндалины. В результате нарушается дренирование патологических масс, создаются условия для активного размножения микрофлоры и распространения инфекционного процесса внутрь клетчатки. При одонтогенном происхождении заболевания патогенная микрофлора проникает в околоминдаликовые ткани вместе с током лимфы. При этом поражение небных миндалин может отсутствовать. Травматический паратонзиллит является результатом нарушения целостности слизистой оболочки и проникновения инфекционных агентов из полости рта непосредственно вглубь тканей контактным путем.

Классификация

В зависимости от морфологических изменений в полости ротоглотки выделяют три основные формы паратонзиллярного абсцесса, которые также являются последовательными стадиями его развития:

  • Отечная. Хаpaктеризуется отечностью околоминдаликовых тканей без выраженных признаков воспаления. Клинические симптомы зачастую отсутствуют. На этом этапе развития заболевание идентифицируется редко.
  • Инфильтрационная. Проявляется гиперемией, местным повышением температуры и болевым синдромом. Постановка диагноза при этой форме происходит в 15-25% случаев.
  • Абсцедирующая. Формируется на 4-7 день развития инфильтрационных изменений. На этой стадии наблюдается выраженная деформация зева за счет массивного флюктуирующего выпячивания.

С учетом локализации гнойной полости принято выделять следующие формы патологии:

  • Передняя или передневерхняя. Хаpaктеризуется поражением тканей, расположенных над миндалиной, между ее капсулой и верхней частью небно-язычной (передней) дужки. Наиболее распространенный вариант болезни, встречается в 75% случаев.
  • Задняя. При этом варианте абсцесс формируется между небно-глоточной (задней) дужкой и краем миндалины, реже – непосредственно в дужке. Распространенность – 10-15% от общего числа больных.
  • Нижняя. В этом случае пораженная область ограничена нижним полюсом миндалины и латеральной стенкой глотки. Наблюдается у 5-7% пациентов.
  • Наружная или боковая. Проявляется образованием абсцесса между боковым краем небной миндалины и стенкой глотки. Наиболее редкая (до 5%) и тяжелая форма патологии.

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Первый симптом поражения околоминдаликовой клетчатки – резкая односторонняя боль в горле при глотании. Только в 7-10% случаев отмечается двухстороннее поражение. Болевой синдром довольно быстро становится постоянным, резко усиливается даже при попытке глотнуть слюну, что является патогномоничным симптомом. Постепенно боль приобретает «рвущий» хаpaктер, возникает иррадиация в ухо и нижнюю челюсть. Одновременно развивается выраженный интоксикационный синдром – лихорадка до 38,0-38,5° C, общая слабость, ноющая головная боль, нарушение сна. Умеренно увеличиваются нижнечелюстные, передние и задние группы шейных лимфоузлов. Наблюдается стекание слюны с угла рта в результате рефлекторной гиперсаливации. У многих пациентов определяется гнилостный запах изо рта.

Дальнейшее прогрессирование приводит к ухудшению состояния больного и возникновению тонического спазма жевательной мускулатуры – тризму. Этот симптом является хаpaктерным для паратонзиллярного абсцесса. Наблюдаются изменения речи, гнусавость. При попытке проглатывания жидкая пища может попадать в полость носоглотки, гортань. Болевой синдром усиливается при повороте головы, вынуждая больного держать ее наклоненной в сторону поражения и поворачиваться всем телом. Большинство пациентов принимают полусидячее положение с наклоном головы вниз или лежа на больном боку.

У многих больных на 3-6 день происходит самопроизвольное вскрытие полости абсцесса. Клинически это проявляется внезапным улучшением общего состояния, снижением температуры тела, незначительным уменьшением выраженности тризма и появлением примеси гнойного содержимого в слюне. При затяжном или осложненном течении прорыв происходит на 14-18 день. При распространении гнойных масс в окологлоточное прострaнcтво вскрытие гнойника может не наступить вовсе, состояние больного продолжает прогрессивно ухудшаться.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям относятся диффузная флегмона шеи и медиастинит. Они наблюдаются на фоне перфорации боковой стенки глотки и вовлечения в патологический процесс парафаренгиального прострaнcтва, откуда гнойные массы распространяются в средостение или к основанию черепа (редко). Реже встречается сепсис и тромбофлебит пещеристого синуса, возникающий при проникновении инфекции в мозговой кровоток через миндаликовые вены и крыловидное венозное сплетение. Аналогичным образом развиваются абсцессы головного мозга, менингит и энцефалит. Крайне опасное осложнение – аррозивное кровотечение вследствие гнойного расплавления кровеносных сосудов окологлоточного прострaнcтва.

Диагностика

Из-за наличия ярко выраженной патогномоничной клинической картины постановка предварительного диагноза не вызывает трудностей. Для подтверждения отоларингологу обычно достаточно данных анамнеза и результатов фарингоскопии. Полная диагностическая программа включает в себя:

  • Сбор анамнеза и жалоб. Зачастую абсцесс образуется на 3-5 день после излечения острой спонтанной ангины или купирования симптомов хронической формы болезни. Врач также акцентирует внимание на возможных травмах области ротоглотки, наличии очагов инфекции в ротовой полости.
  • Общий осмотр. Многие пациенты поступают в медицинское учреждение с вынужденным наклоном головы в больную сторону. Выявляется ограничение подвижности шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов, гнилостный запах из ротовой полости и фебрильная температура тела.
  • Фарингоскопия. Наиболее информативный метод диагностики. Позволяет визуально определить наличие флюктуирующего шаровидного выпячивания околоминдаликовой клетчатки, покрытого гиперемированной слизистой оболочкой. Часто на его поверхности имеется небольшой участок желтоватого цвета – зона будущего прорыва гнойных масс. Образование может вызывать асимметрию зева – смещение язычка в здоровую сторону, оттеснение небной миндалины. Локализация гнойника зависит от клинической формы патологии.
  • Лабораторные тесты. В общем анализе крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения – высокий нейтрофильный лейкоцитоз (15,0×10 9 /л и более), увеличение СОЭ. Выполняется бактериальный посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным средствам.
  • Аппаратные методы визуализации. УЗИ области шеи, КТ шеи, рентгенография мягких тканей головы и шеи назначаются с целью дифференциальной диагностики, исключения распространения патологического процесса в парафарингеальное прострaнcтво, средостение и т. д.

Патологию дифференцируют с дифтерией, скарлатиной, опухолевыми заболеваниями, аневризмой сонной артерии. В пользу дифтерии свидетельствует наличие грязно-серого налета на слизистых оболочках, отсутствие тризма и обнаружение палочек Леффлера по данным бак. посева. При скарлатине выявляются мелкоточечные кожные высыпания, в анамнезе присутствует контакт с больным человеком. Для oнкoлoгических поражений хаpaктерно сохранение нормальной температуры тела или незначительный субфебрилитет, отсутствие выраженного болевого синдрома, медленное развитие симптоматики. При наличии сосудистой аневризмы визуально и пальпаторно определяется пульсация, синхронизированная с ритмом сердца.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

Основная цель лечения на стадии отека и инфильтрации – уменьшение воспалительных изменений, при образовании абсцесса – дренирование полости и санация очага инфекции. Из-за высокого риска развития осложнений все терапевтические мероприятия осуществляются только в условиях стационара. В план лечения входит:

  • Медикаментозная терапия. Всем пациентам назначают антибиотики. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения, аминопенициллины, линкозамиды. После получения ре зультатов бактериального посева схему лечения корректируют с учетом чувствительности возбудителя. В качестве симптоматической терапии применяют жаропонижающие, обезболивающие и противовоспалительные препараты, иногда проводят инфузионную терапию. Для полоскания ротовой полости используют растворы антисептиков.
  • Оперативные вмешательства. При наличии сформировавшегося гнойника в обязательном порядке выполняют вскрытие паратонзиллярного абсцесса и дренирование полости под регионарной анестезией. При рецидивирующем течении хронической ангины, повторных паратонзиллитах или неэффективности предыдущей терапии осуществляют абсцесстонзиллэктомию – oпopoжнение гнойника одновременно с удалением пораженной небной миндалины.
Читать еще:  Прививка против полиомиелита: инактивированная и перopaльная, состав, реакция

Прогноз и профилактика

Прогноз при паратонзиллярном абсцессе зависит от своевременности начала лечения и эффективности проводимой антибиотикотерапии. При адекватной терапии исход заболевания благоприятный – полное выздоровление наступает спустя 2-3 недели. При возникновении внутригрудных или внутричерепных осложнений прогноз сомнительный. Профилактика заключается в своевременной санации гнойных очагов: рациональном лечении ангины, кариозных зубов, хронического гингивита, воспаления аденоидных вегетаций и других патологий, прохождении полноценного курса антибактериальной терапии.

Паратонзиллярный абсцесс

Острые воспалительные заболевания глотки, сопровождающиеся болью в горле – это наиболее частая причина обращения к ЛОР врачу.

Чаще всего боль в горле связана воспалением вирусного хаpaктера, которое сопровождается температурой, кашлем, насморком и незначительным затруднением при глотании. Но, к сожалению, в некоторых ситуациях эти заболевания могут осложняться развитием гнойно-воспалительных осложнений, например, паратонзиллярный абсцесс, и задачей ЛОР врача на современном этапе является правильная диагностика данного осложнение и своевременное лечение, потому данное осложнение, не терпит отложений и чревата более значительным распространением инфекции в глубокие ткани шеи. В центре отоларингологии GMS Hospital для лечения паратонзиллярных абсцессов используется комплексный подход, объединяющий консервативные и оперативные методики.

Подробнее о болезни

Паратонзиллит – острое состояние на фоне ангины или тонзиллофарингита, в результате которого возникает проникновение инфекционного агента (бактерий) в рыхлую околоминдаликовую клетчатку (паратонзиллярного прострaнcтва). Процесс всегда односторонний, вследствие чего имеет определенную симптоматику:

  • боль или усиление боли с одной стороны;
  • выраженное затруднение при глотании;
  • отек и выбухание на шее с одной стороны;
  • асимметрия и выбухание тканей зева.

Паратонзиллярный абсцесс возникает при формировании заполненной гноем полости, располагающейся в околоминдаликовых (паратонзиллярных) тканях. Он может формироваться через несколько суток после развития ангины или обострения тонзиллита. Реже, на фоне травматического повреждения ротоглотки или проникания в ткани вокруг гланд инородного тела. У людей со слабой иммунной системой гнойник может образоваться за сутки. Чаще бывает односторонним, но в литературе были отмечены случаи с двусторонним паратонзиллярным абсцессом.

Эта патология относится к тяжелейшим гнойным поражениям ротоглотки. При дальнейшем распространении инфекция движется в глубокие ткани шеи (парафарингеальное прострaнcтво), что может привести к угрожающему жизни состоянию. По месту расположения, выделяют несколько форм паратонзиллярного абсцесса, но все они требуют хирургического лечения.

В Центре хирургической отоларингологии GMS Hospital проводится правильное лечение и диагностика паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса любой формы. Тактика лечения подбирается специалистами индивидуально, в зависимости от стадии болезни, наличия осложнений и сопутствующих патологий.

Почему необходимо вскрытие и дренирование паратонзиллярного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс относится к ургентным состояниям в отоларингологии. Близость жизненно важных структур (дыхательное горло, крупные сосуды головы и шеи) требует незамедлительной диагностики и лечения. В начальных этапах, когда еще не успел сформироваться абсцесс, патология хорошо поддается медикаментозной терапии. Назначается курс антибиотикотерапии, противовоспалительных и обезболивающих средств. При малой эффективности консервативного лечения гнойник вскрывают хирургически.

Паратонзиллярный абсцесс опасен своими осложнениями, чреватыми развитием флегмоны, медиастинита и даже сепсиса. В отделении отоларингологии клиники GMS есть все, что необходимо для точного диагностирования и лечения паратонзиллярных абсцессов.

Вскрытие гнойника осуществляется с помощью современного хирургического оборудования. При проведении операции активно используется потенциал лазерной и радиоволновой хирургии, что позволяет выполнить процедуру в наиболее щадящем режиме, исключив развитие п/операционных осложнений. Вскрытие абсцессов у детей проводится под наркозом, что значительно повышает комфортность проведения вмешательства.

Стоимость лечения паратонзиллярного абсцесса

Цены, указанные в прайс листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 104 8605 (круглосуточно) или в клинике GMS Hospital по адресу: г. Москва, ул. Каланчёвская, 45.

Техника вскрытия паратонзиллярного и заглоточного абсцесса.

П.А.:Под местной анестезией(1%р-р новокаина).Разрез делают в месте наиб выбухания через переднюю дужку отступив 1 см кнаружи от края передней дужки, в сагиттальном направлении на глубину не более 1-1.5 см, затем в разрез вводят щипцы Гартмана,и тупо расширяют разрез до 4 см. Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего oпopoжнения гнойника.

З.А.:необходимо предупредить аспирацию гноя в нижележащие пути с помощью предварит отсасывания гноя при пункции. Разрез делают в месте наиб выбухания, но не далее 2см от средней линии, вводят щипцы Гартмана. После вскрытия-полоскания антисептиками.

Хирургическая анатомия глубоких клетчаточных прострaнcтв лица. Пути распространения флегмон. Доступы для вскрытия флегмон.

Глубокая область лица

Глубокая область лица становится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область представляет собой прострaнcтво, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные и височная мышцы.

В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка:

1) височно-крыловидный (между латеральной крыловидной и височной мышцами), содержащий верхне-челюстную артерию с ее ветвями и многочисленные вены, образующие крыловидное венозное сплетение;

2) межкрыловидный (между латеральной и медиальной крыловидными мышцами), содержащий крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее ветви, нижнечелюстной нерв.

Височно-крыловидный промежуток сообщается с:

— жировым телом щеки и с крылонебной ямкой; полостью черепа – через круглое отверстие;

— полостью глазницы – через нижнюю глазничную щель;

— полостью носа – через крылонебное отверстие; полостью рта – через небный канал.

Межкрыловидный промежуток сообщается с:

— височно-крыловидным и окологлоточным прострaнcтвами;

— полостью черепа – через овальное и остистое отверстия;

— дном полости рта – по ходу язычного нерва.

Пути дальнейшего распространения инфекции: подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазницы, височная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

Операции при флегмонах

Флегмоны чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.

Помимо осложнений общего хаpaктера, глубокие воспалительные очаги опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к cмepтельному исходу.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон зависит от их локализации.

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Назначение компрессионных чулок при кесаревом сечении

Назначение компрессионных чулок при кесаревом сечении Первый по ортопедии Нужны ли компрессионные чулки во время кесарева сечения Во время родов организм...

20 04 2021 8:45:20

Как лечить остеопороз тазобедренного сустава

Как лечить остеопороз тазобедренного сустава Остеопороз тазобедренных суставов При остеопорозе нарушаются обменные процессы в костной ткани, нарушается ее...

19 04 2021 23:38:24

Диета на дней список самых эффективных

Диета на дней - список самых эффективных Топ- самых эффективных диет на дней: похудение неизбежно! Неделя! Осталась всего неделя до свадьбы, дня...

18 04 2021 10:12:16

Не хватает воздуха при беременности

Не хватает воздуха при беременности Нехватка воздуха при беременности Если ощущается нехватка воздуха при беременности, то, скорее всего, данное состояние...

17 04 2021 13:55:11

Финики при беременности

Финики при беременности Можно ли есть финики при беременности? Финики — это древний продукт с богатой историей. Его ценили в странах Ближнего Востока и...

16 04 2021 15:52:22

Эпиляция верхней губы: отзывы о процеДypaх, плюсы и минусы

Эпиляция верхней губы: отзывы о процеДypaх, плюсы и минусы Как помогает лазер против волос над губой Кому из женщин понравится довольно заметный пушок над...

15 04 2021 0:59:39

КТ (компьютерная томография)

КТ (компьютерная томография) Компьютерная томография (КТ) Компьютерная томография (КТ) является одним из современных и широко применяемых методов...

14 04 2021 13:55:43

Программа тренировок для мужчин дома

Программа тренировок для мужчин дома Эффективная программа тренировок для мужчин дома .. спорт Просмотры Многие представители сильного пола...

13 04 2021 0:24:47

Таблица содержания холестерина в продуктах питания

Таблица содержания холестерина в продуктах питания Содержание холестерина в продуктах питания Состояние здоровья напрямую зависит от хаpaктера питания....

12 04 2021 17:56:12

метода, как быстро сжечь калории для эффектного похудения

метода, как быстро сжечь калории для эффектного похудения Сколько нужно сжечь калорий в день, чтобы похудеть Борьба с лишними сантиметрами нелегка, для...

11 04 2021 16:59:11

Ушные капли «ципролет» — инструкция побочные эффекты аналоги

Ушные капли «ципролет» — инструкция побочные эффекты аналоги Ушные капли Ципролет Лечение ушных воспалительных процессов, в частности, отита, в редких...

10 04 2021 21:11:12

Бартолинит при беременности: опасное заболевание, угрожающее плоду!

Бартолинит при беременности: опасное заболевание, угрожающее плоду! Бартолинит при беременности - чем опасно воспаление железы. Бартолинит при...

09 04 2021 7:39:48

Клиники и медицинские центры дерматологии в Казани

Клиники и медицинские центры дерматологии в Казани «Центр Дерматология» | Казань Информация Описание: "Центр Дерматология" с года является ведущим...

08 04 2021 2:17:42

Почему развивается туберкулез желудка?

Почему развивается туберкулез желудка? Основные признаки и симптомы туберкулеза желудка Этиология и причины туберкулеза желудка Патологическая анатомия...

07 04 2021 23:36:39

Грыжа диска: запрет на упражнения

Грыжа диска: запрет на упражнения Запрещенные упражнения при грыже межпозвонкового диска Физические нагрузки играют важную роль в лечении межпозвоночной...

06 04 2021 2:43:44

Уход и воспитание британских котят

Уход и воспитание британских котят Как ухаживать за британским котенком и взрослым котом? Британский котенок с его круглоглазой мордашкой, крепким тельцем...

05 04 2021 13:47:58

Меновазин при беременности: жизнь без боли

Меновазин при беременности: жизнь без боли Меновазин при беременности Беременность — это особый период жизни женщины, когда любые традиционные методы...

04 04 2021 23:19:28

Как быстро снять опухоль с глаза при ячмене?

Как быстро снять опухоль с глаза при ячмене? Как лечить быстро дома ячмень на глазу Ячмень на глазу Ячмень на глазу – это одно из самых распространенных...

03 04 2021 0:12:29

Препарат Рибоксин: инструкция по правильному применению медикамента

Препарат Рибоксин: инструкция по правильному применению медикамента Рибоксин - инструкция по применению, отзывы, аналоги и формы выпуска (таблетки мг,...

02 04 2021 6:22:59

Опухоли костей: остеосаркома, хондросаркома, хордома, метастазы paка

Опухоли костей: остеосаркома, хондросаркома, хордома, метастазы paка Остеосаркома: всё о заболевании Остеосаркома — одна из наиболее частых oнкoлoгических...

01 04 2021 7:51:21

Эрозия после родов: симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Эрозия после родов: симптомы, диагностика, лечение и профилактика Эрозия после родов: симптомы, диагностика, лечение и профилактика Эрозия – участок на...

31 03 2021 6:36:14

Курение против паразитов

Курение против паразитов Убивает ли курение паразитов? Добрый день. Так как капля никотина убивает лошадь, может ли курение убить и паразитов (глистов) в...

30 03 2021 13:59:16

Аквааэробика: польза занятий для организма, эффективность для похудения. Аквааэробика и противопоказания к тренировкам

Аквааэробика: польза занятий для организма, эффективность для похудения. Аквааэробика и противопоказания к тренировкам Аквааэробика. Польза для похудения,...

29 03 2021 13:39:39

Экзодерил от грибка при беременности — а можно ли?

Экзодерил от грибка при беременности — а можно ли? Экзодерил при беременности Цена на Экзодерил крем (%, г.): - руб. Содержание: Экзодерил во...

28 03 2021 16:59:22

Получение ожогов вследствие облучения

Получение ожогов вследствие облучения Лечение лучевых ожогов после радиотерапии – первая помощь, средства и методы лечения ожогов после облучения Зачастую...

27 03 2021 7:46:38

Как исправить сколиоз в домашних условиях?

Как исправить сколиоз в домашних условиях? Как эффективно исправить сколиоз в домашних условиях Несмотря на то, что медицина в своем развитии уже далеко...

26 03 2021 23:20:11

Восстановление лактации после кесарева сечения

Восстановление лактации после кесарева сечения Как наладить грудное вскармливание после кесарева сечения Считается, что грудное вскармливание (ГВ) после...

25 03 2021 8:37:33

Атеросклероз магистральных артерий

Атеросклероз магистральных артерий Атеросклероз магистральных сосудов головы Вызвать атеросклероз магистральных артерий головного мозга может повышение...

24 03 2021 20:53:11

Симптомы и способы лечения атонии желудка

Симптомы и способы лечения атонии желудка Атония желудка: как заподозрить и чем лечить Атония желудка – это тяжелое состояние, хаpaктеризующееся утратой...

23 03 2021 8:55:58

Лечение ангины по Комаровскому: как лечить тонзиллит, видео

Лечение ангины по Комаровскому: как лечить тонзиллит, видео Доктор Комаровский об ангине Красное горло, боль при глотании, температура. Такие симптомы...

22 03 2021 5:47:46

Гимнастика в триместре беременности

Гимнастика в триместре беременности Гимнастика для беременных в триместре Третий триместр беременности нельзя назвать легким. Женщине с каждым днем...

21 03 2021 22:54:26

Шишка после АКДС — как уменьшить уплотнение?

Шишка после АКДС — как уменьшить уплотнение? Шишка после АКДС — как уменьшить уплотнение? Почему образуется шишка после прививки, и можно ли считать ее...

20 03 2021 3:13:57

Очищение организма маслом — проверенные способы избавления от шлаков, токсинов, паразитов

Очищение организма маслом — проверенные способы избавления от шлаков, токсинов, паразитов Реальные способы очищения организма от паразитов: нужные...

19 03 2021 16:58:36

Лечение геморроя в Казани

Лечение геморроя в Казани Геморрой — врачи и клиники Казани Лечением и диагностикой данного заболевания занимаются колопроктологи и хирурги. Мы подобрали...

18 03 2021 21:25:13

Стеноз клапанов и сосудов сердца: что это такое, причины возникновения патологии, методы борьбы с ней

Стеноз клапанов и сосудов сердца: что это такое, причины возникновения патологии, методы борьбы с ней Стеноз клапанов и сосудов сердца: что это такое,...

17 03 2021 22:15:49

Официальный сайт Интоксик, реальные отзывы покупателей и врачей, низкая цена

Официальный сайт Интоксик, реальные отзывы покупателей и врачей, низкая цена Отзывы об Интоксик Стоит ли доверять Интоксик? Некоторые утверждают, что это...

16 03 2021 0:50:12

Назонекс при аденоидах у детей — отзывы

Назонекс при аденоидах у детей — отзывы Назонекс при аденоидах. Есть такие люди, чтоб на первых стадиях вылечили аденоидит? Или он помогает пока пшыкает и...

15 03 2021 15:20:41

Камни в желчном пузыре

Камни в желчном пузыре Лечение камней в желчном пузыре Камни в желчном пузыре — это распространенный диагноз. Это заболевание возникает, если в полости...

14 03 2021 21:23:37

Признаки гриппа без температуры, его симптомы и лечение

Признаки гриппа без температуры, его симптомы и лечение ОтВируса.ру Грипп, гайморит, ангина Причины появления гриппа без температуры, его симптомы и...

13 03 2021 20:40:59

Какие мази от ожогов на коже помогают лучше?

Какие мази от ожогов на коже помогают лучше? Лучшие мази от ожогов Каждая семья должна имеет в своем доме аптечку. У кого-то она собирается вследствие...

12 03 2021 14:21:26

Бычий цепень у человека — пути заражения и методы лечения

Бычий цепень у человека — пути заражения и методы лечения Как можно заразиться бычьим цепнем, пути попадания в организм В мире насчитывается огромное...

11 03 2021 16:44:10

Как долго лечится отит у взрослых?

Как долго лечится отит у взрослых? Как долго лечится отит среднего уха у взрослых Сколько длится лечение отита у детей и взрослых Что такое отит, основные...

10 03 2021 1:53:38

Аналоги Престариум

Аналоги Престариум Дешевые аналоги и заменители препарата престариум: список с ценами Лекарство применяется для успешной защиты организма от воздействия...

09 03 2021 8:30:44

Удушье в области горла и шеи: причины

Удушье в области горла и шеи: причины Удушье в области горла и шеи: диагностика, причины, лечение, профилактика Удушье в области шеи и горла причины может...

08 03 2021 22:51:35

Что представляет собой хронический псевдотуморозный панкреатит?

Что представляет собой хронический псевдотуморозный панкреатит? Псевдотуморозный панкреатит Псевдотуморозный панкреатит – специфическая форма течения...

07 03 2021 21:29:17

Как успокоить грудничка, когда он плачет, если у него истерика или на ночь

Как успокоить грудничка, когда он плачет, если у него истерика или на ночь Детская истерика: уважительных причин, почему малыш плачет «Здоровый ребенок...

06 03 2021 21:20:25

Синовиома

Синовиома Синовиома: виды, симптомы, диагностика и лечение Синовиома – опухолевидное новообразование из клеток мягких тканей оболочек суставов....

05 03 2021 10:33:47

Лечение гипертонии: особенности терапии перекисью водорода по Неумывакину

Лечение гипертонии: особенности терапии перекисью водорода по Неумывакину Лечение гипертонии по Неумывакину Иван Павлович Неумывакин посветил свои научные...

04 03 2021 14:58:16

Экстракт Артишока лекарство для желчного пузыря и печени

Экстракт Артишока - лекарство для желчного пузыря и печени Препараты для лечения печени и желчевыводящих путей По статистике В О З, примерно -% жителей...

03 03 2021 0:15:55

Болит живот, тошнота и диарея: заболевания и их лечение

Болит живот, тошнота и диарея: заболевания и их лечение Понос тошнота боль в животе, слабость – что это может быть Понос тошнота боль в животе, слабость –...

02 03 2021 4:10:51

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 :: Гармония -84 :: Гармония -85 :: Гармония -86 :: Гармония -87 :: Гармония -88 :: Гармония -89 :: Гармония -90 :: Гармония -91 :: Гармония -92 :: Гармония -93 :: Гармония -94 :: Гармония -95 :: Гармония -96 :: Гармония -97 :: Гармония -98 :: Гармония -99 :: Гармония -100 :: Гармония -101 :: Гармония -102 :: Гармония -103 :: Гармония -104 :: Гармония -105 :: Гармония -106 :: Гармония -107 :: Гармония -108 :: Гармония -109 :: Гармония -110 :: Гармония -111 :: Гармония -112 :: Гармония -113 :: Гармония -114 :: Гармония -115 :: Гармония -116 :: Гармония -117 :: Гармония -118 :: Гармония -119 :: Гармония -120 :: Гармония -121 :: Гармония -122 :: Гармония -123 :: Гармония -124 :: Гармония -125 :: Гармония -126 :: Гармония -127 :: Гармония -128 :: Гармония -129 :: Гармония -130 :: Гармония -131 :: Гармония -132 :: Гармония -133 :: Гармония -134 :: Гармония -135 :: Гармония -136 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

ADD    LI