Неотложная помощь при инфекционнотоксическом шоке у ребенка > Гармония
Технология здоровья    

Неотложная помощь при инфекционнотоксическом шоке у ребенка

Неотложная помощь при инфекционнотоксическом шоке у ребенка

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке

Возникновение инфекционно-токсического шока требует неотложной помощи медицинского персонала, так как это состояние хаpaктеризуется каскадным комплексом патологических реакций жизненно важных органов, которые приводят к летальному исходу.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) – состояние, которое хаpaктеризуется резким снижением показателей артериального давления. Шок возникает как осложнение болезни, вызванной токсическим воздействием инфекционных микроорганизмов. Синдром является следствием воздействия вирусов, которые нарушают функционирование сердца, сосудов, дыхания, нервной системы.

Патологическое состояние требует немедленного купирования медикаментозными средствами, иначе развития необратимых изменений в организме не избежать.

Причины возникновения шокового состояния

Все вирусные микроорганизмы выpaбатывают токсические вещества, отравляющие организм. Однако к шоковому состоянию приводят лишь некоторые из них. Чаще всего случаи возникновения ИТШ фиксируются при поражении организма микроорганизмами, имеющими белковую природу. Связана такая закономерность с 2 причинами:

  1. На большой поверхностной площади белка располагается больше антигенов, молекул, которые вызывают ответ иммунной системы;
  2. В белке содержится несколько центров ферментов, каждый из которых оказывает патогенное воздействие на организм.

По этой причине ИТШ состояние чаще всего провоцируют стафилококки и стрептококки. Стафилококки синтезируют белки, связывающие иммуноглобулины и разрушающие коллаген. Стрептококки разрушают кровяные тельца, полностью растворяя их.

Однако следует отметить, что инфекционный процесс, приводящий к шоку, развивается и при других заболеваниях. Перечислим патологические факторы, которые вызывают ИТШ:

  • Пневмония;
  • Синусит;
  • Менингит;
  • Острый средний отит;
  • Вскрытие абсцесса после травмы;
  • Перитонит;
  • Септический aбopт;
  • Тонзиллит;
  • Эндокардит.

Наличие данных патологий не является обязательным условием развития шокового состояния. Чтобы возникла патология, нужно наличие одного из следующих факторов:

  • Большие патогенные возможности возбудителя;
  • Слабая иммунная система;
  • Несвоевременное обращение к медицинскому персоналу;
  • Большое количество инфицирующей дозировки патогенного возбудителя;
  • Неправильно выбранная лечебная тактика.

В отдельную группу нужно выделить инфекции, при первых проявлениях которых токсический шок (особенно у детей) возникает наиболее часто. Это менингококковая болезнь. Она опасна для малышей в раннем возрасте. Так, один из ее подвидов (менингококцемия) вызывает нарушение в гемодинамике и работе надпочечников. В данном случае симптомы и лечение будут отличаться от привычных схем.

Следует отметить состояния, в процессе развития которых также есть незначительный риск возникновения ИТШ:

  • Инфекционное осложнение после хирургических операций;
  • Повреждения открытого типа (раны и ожоги);
  • ВИЧ;
  • Послеродовый сепсис;
  • Инфекции кишечника;
  • Дерматит, вызванный инфекционным процессом;
  • Внутривенное введение наркотиков.

Действию ИТШ подвержены даже женщины, которые регулярно используют тампоны. Риск минимален, но такие случаи были зафиксированы.

Специфика клинических проявлений

Состояние инфекционного шока возникает как ответ организма на структурные клеточные компоненты бактерий или вирусов, которые проникли в кровь в значительном количестве. Их фрагменты заставляют лейкоциты активироваться настолько, что организм «запускает» неконтролируемый выпуск биологически активных веществ. Их называют цитокины.

У здорового человека цитокины играют защитную роль, помогая поддерживать баланс в организме. Однако в случае с ИТШ их появляется так много, что они становятся агрессивны к органам и системам. Точка соприкосновения агрессоров – стенка сосудов. А так как сосудистая сеть пересекает все органы, цитокины имеют возможность проникнуть и поразить каждый из них.

Самые незавидные позиции у легких: именно через них происходит трaнcпортировка всех запасов крови в организме. Пытаясь «отфильтровать» токсины, они поражаются больше других органов. Почки – занимают второе место по интоксикации, затем поражается сердце и сосуды.

Признаков инфекционного поражения несколько. Они определяются во время визуального осмотра:

  1. Диагностированное заболевание инфекционного хаpaктера.
  2. Главный показатель шокового состояния проявляется снижением артериального давления. Особое внимание уделяют систолическому показателю. Его падение на 30% от обычных показателей является сигналом о наступлении шока.
  3. При повышенной температуре тела отмечается боль в горле и ломота костей.
  4. Тахикардия.
  5. Снижение количества мочеиспускания.
  6. Кожа холодная и липкая, имеет бледный, почти белый оттенок.
  7. Сознание пациента спyтaнное, начинается частая рвота, обмороки.
  8. Больной находится в постоянном состоянии тревожности.
  9. На подошвенных частях стопы, ладонях и в подмышечной впадине появляется мелкая сыпь. Слизистые и кожа становятся красными.
  10. Усиление боли в инфицированном участке.

Любой из этих признаков является сигналом к немедленной госпитализации. Стремительное развитие патологии без медицинского вмешательства приведет к летальному исходу уже через 1-2 суток.

Через 10-12 часов после «запущенного» процесса интоксикации к приведенным выше симптомам добавятся следующие:

  • Заражение крови;
  • На ногах и руках кожа шелушится;
  • Полное отмирание клеток кожи.

Симптоматика будет иметь определенные черты в зависимости от количества и степени повреждения органов.

Выделяют 4 стадии инфекционно-токсического шока, каждая из которых имеет свои особенности.

  • Стадия 1. Компенсированный период.

Температурные показатели тела стремительно и резко повышаются до 39 градусов. Наблюдается учащенность дыхания и пульса, однако эти показатели могут на непродолжительное время приходить в норму. Пациент испытывает беспокойство, у него болит голова.

  • Стадия 2. Развитие компенсированного периода.

Снижение показателей артериального давления, причем диастолические данные могут не прослушиваться вообще. При ярко выраженной тахикардии очень слабый пульс. Пациент вял и апатичен. Отекает лицо и сбивается дыхание.

Появляются признаки недостаточности кровообращения: кожа становится холодной и влажной, синеет.

  • Стадия 3. Субкомпенсированный период.

Человек постоянно находится на грани потери сознания. Пульс нитевидный на фоне усиливающейся тахикардии. Показатели артериального давления и температуры тела достигают критически низких показателей, полное отсутствие выделения мочи. Кожа покрывается пятнами, напоминающими синяки. Ноги, руки и ногти становятся синими.

Лицо пациента напоминает маску, суженные зрачки не реагируют на свет. Появляется судорожный синдром.

У пациента отсутствует сознание, увеличивается проявление судорожного синдрома. Кожные покровы приобретают землистый цвет.

Степени инфекционного поражения могут несколько отличаться в зависимости от причины, вызвавшей патологию.

Специфическое проявление интоксикации, которое указывает на развитие ИТШ, – мелкие точки красного цвета на теле, которые напоминают солнечные ожоги.

У малышей симптоматика развивается быстрее. У них пpaктически сразу наблюдается резкое повышение температурных показателей тела до критических отметок, рвота и судорожный синдром.

Необходимость доврачебной помощи

Мы уже упоминали, что неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке оказывается медицинским персоналом в условиях реанимации, так как без медикаментозного вмешательства ситуацию исправить нельзя. Однако именно родные и близкие пациента должны вовремя распознать развитие критической ситуации, чтобы обратиться за помощью к профессионалам.

До приезда специалистов нужно выполнять такой алгоритм последовательных действий:

  • Освободить человека от давящих элементов одежды;
  • Обеспечить свободную циркуляцию воздуха в помещении;
  • Приподнять голову больному;
  • Согреть его ноги с помощью грелок;
  • Если пациент в сознании, давать ему пить много теплой воды;
  • Регулярно отслеживать показатели температуры тела и артериального давления, пульса и сердцебиения;
  • В случае открывшейся рвоты следить за тем, чтобы массы не попали в пищевод, регулярно очищая полость рта от них;
  • Если присутствует судорожный синдром, оградить пациента от падений и ушибов;
  • При высоких температурных показателях допускается использовать жаропонижающие препараты;
  • При отсутствии жизненно важных функций проводят реанимационные действия.

Больше помочь больному на этапе до госпитализации не представляется возможным.

Действия медиков, оказывающих неотложную помощь при инфекционно-токсическом шоке, выполняются в такой последовательности. После использования кислородной маски, с помощью которой достигается обогащение организма пациента кислородом, начинают введение медикаментозных препаратов:

  • Раствор натрия хлорида;
  • Глюкокортикоиды;
  • Глюкоза с инсулином;
  • Альбумин;
  • Эуфиллин.

Затем больного в срочном порядке госпитализируют, так как выявить причины заболевания и назначить их лечение можно только в стационарных условиях.

Читать еще:  Почему нельзя держать дома диффенбахию

Специфика лечебной тактики

После госпитализации пациента лечение начинают до проведения диагностических исследований. Связано это с высокой скоростью развития патологии. Поэтому диагностику проводят параллельно с медикаментозными назначениями.

Терапия инфекционно-токсического шока предусматривает использование таких медикаментозных средств:

  • Гормоны;
  • Растворы физиологического и полиионного свойства;
  • Антибиотики.

Главным условием при лечении ИТШ является санация инфекционных очагов. В случае необходимости для их устранения используют хирургическое вмешательство.

Остальные лечебные методики используются исключительно по показаниям. Однако, учитывая высокую вероятность cмepтельного исхода, лечение проводят только в реанимационных условиях.

Профилактические действия

Если развивающаяся патология была обнаружена вовремя, прогноз на выздоровление благоприятный. Однако куда важнее не допустить такое опасное состояние. Для этого нужно соблюдать простые правила профилактики:

  • Отказаться от вредных привычек;
  • Укреплять иммунную систему;
  • Выполнять все врачебные предписания, вылечивая до конца инфекционные заболевания;
  • При повреждениях кожных покровов обpaбатывать раны антисептиком.

Своевременное обращение за медицинской помощью при инфекционных патологиях сведет к минимуму риск возникновение ИТШ.

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке у ребенка

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) у ребенка является неотложным ургентным состоянием, которое требует немедленного оказания адекватной помощи. При отсутствии соответствующего лечения существует высокий риск летального исхода, связанный с прогрессирующим критическим снижением артериального давления и развитием полиорганной недостаточности.

Инфекционно-токсический шок является частым результатом длительного или стремительного развития бактериальной патологии. Нередко к ургентному состоянию приводит позднее обращение родителей к медицинскому специалисту, а также попытка лечить инфекционное заболевание самостоятельно.

Механизм развития, причины

Инфекционный процесс вызывает ряд реакций со стороны иммунитета и всего организма ребенка. Большинство бактериальных возбудителей относятся к грамм-отрицательным микроорганизмам. Они содержат в клеточной стенке липопротеиды, которые являются токсическими для организма человека. При гибели бактерии происходит ее разрушение с высвобождением токсических соединений, которые получили название эндотоксинов. Основным патогенетическим механизмом развития ИТШ является высвобождения большого количества эндотоксинов с последующей выраженной реакцией организма, скоплением различных биологически активных соединений в крови, прогрессирующим снижением артериального давления (гипотония), на фоне которого нарушается функциональное состояние всех органов и систем. Вероятность развития инфекционно-токсического шока значительно повышается при определенных инфекциях, к которым относятся брюшной тиф, ветряная оспа, дизентерия, пневмония, менингококковая инфекция, грипп. Выделяется несколько предрасполагающих факторов, на фоне которых риск патологического ургентного состояния заметно повышается:

  • Индивидуальные особенности организма ребенка, которые обычно включают повышенную активность иммунной системы, реагирующей на инфекцию выработкой большого количества различных биологически активных соединений, которые оказывают негативное влияние на функциональное состояние всех органов и систем.
  • Перенесенные хирургические вмешательства или тяжелые травмы накануне заболевания инфекционной патологией.
  • Наличие аллергических реакций, которые являются результатом сенсибилизации (повышенная чувствительность) организма ребенка к различным чужеродным соединениям чаще белкового происхождения.
  • Длительное отсутствие лечения, способствующее скоплению возбудителя в организме ребенка. Если повышенная температура сохраняется в течение 3-х дней, то обязательно следует обращаться к врачу. У детей до года лихорадка является показанием для немедленного обращения за медицинской помощью.
  • Неправильна терапия, в частности применение антибактериальных средств при определенных инфекциях, что приводит к гибели большого количества бактерий возбудителя и соответствующего выделения эндотоксинов. При менингококковой инфекции рекомендуется назначать средства, которые подавляют рост и размножение менингококков, а не убивают их. Это позволяет достичь уменьшения количества патогенных (болезнетворных) микроорганизмов без выхода значительного количества эндотоксинов в кровь.

Знание провоцирующих факторов позволяет провести своевременные терапевтические мероприятия, направленные на предотвращение инфекционно-токсического шока.

Как проявляется

В зависимости от тяжести течения выделяется 4 степени заболевания – легкая, средняя, тяжелая и развитие осложнений. На стадии развития осложнений снижение уровня системного артериального давления становится критическим, пpaктически во всех органах развиваются необратимые изменения, а риск летального исхода остается очень высоким. На развитие ургентного патологического состояния указывает несколько клинических симптомов:

  • Повышение частоты сокращений сердца (тахикардия).
  • Снижение показателей артериального давления ниже возрастной нормы.
  • Развитие выраженной головной боли.
  • Сильные боли в мышцах.
  • Приступы тошноты с последующей рвотой, которые не связаны с приемом пищи.
  • Периодические припадки судорог поперечнополосатой скелетной мускулатуры.
  • Головокружение, которое может достигать высокой интенсивности.
  • Эпизодические синкопальные состояния в виде кратковременной потери сознания.

При развитии дыхательной, сердечной и почечной недостаточности состояние ребенка резко ухудшается. При большом количестве токсинов в крови на коже может появляться сыпь. Для достоверного определения степени тяжести интоксикации назначается дополнительное объективное исследование.

Доврачебная помощь

При подозрении на развитие инфекционно-токсического шока у ребенка важно как-можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью. До приезда специалистов следует выполнить несколько несложных мероприятий, которые позволят немного улучшить состояние ребенка:

  • Дать нестероидные противовоспалительные средства с целью снижения температуры тела (для детей лучше всего подойдет парацетамол или ибупрофен в соответствующих возрастных дозировках). Температура обычно снижается через 20-30 минут после приема медикамента.
  • Обеспечить приток свежего воздуха в комнату, так как на фоне снижения системного артериального давления важно обеспечить достаточное поступление кислорода.
  • Расстегнуть ворот, освободить от стесняющей одежды, обеспечить свободное дыхание ребенка.
  • По возможность дать выпить горячего, сладкого чая, который обеспечит глюкозой организм ребенка (глюкоза является основным энергетическим субстратом).
  • Уложить ребенка на горизонтальную поверхность, при этом обеспечив небольшой подъем ног (под ноги можно положить валик). Это необходимо для лучшего притока крови к головному мозгу в условиях артериальной гипотонии.

Не рекомендуется самостоятельно проводить трaнcпортировку ребенка в медицинское учреждение. Лучше всего вызвать бригаду скорой помощи, так как она снабжена всем необходимым для проведения интенсивной терапии в дороге.

Врачебная помощь

Специализированная помощь ребенку при ИТШ оказывается в условиях медицинского учреждения (палата интенсивной терапии). Обычно назначается внутривенное капельное введение глюкокортикостероидов (гормоны коры надпочечников, обладающие выраженным противовоспалительным действием) в форме преднизолона. При недостаточной эффективности лекарство вводится повторно. Также проводится интенсивная дезинтоксикационная терапия, подразумевающая внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, витамина С, мочегонных средств. Во время проведения терапевтических мероприятий обязательно выполняется мониторинг всех жизненных показателей организма ребенка. Этиотропное лечение, направленное на исключение воздействия основной причины ИТШ назначается индивидуально.

Прогноз при инфекционно-токсическом шоке зависит от своевременного начала лечения, а также оказания помощи на догоспитальном этапе. Не исключается развитие негативных последствий для здоровья, поэтому важно проводить профилактику и не допускать ургентного патологического состояния.

65. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке.

Причинами развития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококковая, грибковая и ки­шечная инфекции, а также другие острые инфекции при нeбла­гоприятном течении заболеваний. В своем развитии инфекци­онно-токсический шок последовательно проходит 3 стадии — компенсации (шок 1 степени), субкомпенсации (шок 2 степени), декомпенсации (шок 3 степени).

1. У взрослых компенсированный инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует, и при доставке в стацио­нар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств, aнaльгин 50% — 2 мл и димедрол 1% — 2 мл внутримы­шечно; при возбуждении и судорогах седуксен 0,5% — 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% — 10 мл (15 мл) внутримышечно.

2. При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вво­дят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг, или равнодействующие дозы других препаратов — дексаметазона метилпреднизолона и т. д.).

3. При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсут­ствии эффекта назначают 200 мг допамина на 200 мл 5% рас­твора глюкозы внутривенно капельно.

4. Возбуждение и судороги купируются внутривенным введени­ем 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

Читать еще:  Отравление краской и ее парами: симптомы и лечение

5. При установленном диагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

6. Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополни­тельного введения 5,0 мл противогриппозного (донорского, противокоревого) гамма-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.

Основные опасности и осложнения:

Несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока в результате ошибочной тpaктовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения пси­хомоторного возбуждения, как показателей улучшения состоя­ния больного. Ошибочный диагноз гриппа у больного менинги­том, и ангины у больного дифтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно­-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной тера­пии на догоспитальном этапе при доставке больного в стацио­нар под прикрытием только противосудорожной терапии.

66. Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожаю­щий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное про­явление анафилаксии и хаpaктеризующийся тяжелыми наруше­ниями деятельности центральной нервной системы, кровообра­щения, дыхания и обмена веществ. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

1) Прекратить введение аллергена, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена;

2) Обколоть место инъекции (или укуса) 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим раствором на­трия хлорида 1:10), положить лед (кусочек).

3) Обеспечить проходимость дыхательных путей; при невоз­можности интубации трахеи – коникотомия.

4) Придать ногам возвышенное положение

5) Ингаляция 100% кислорода (не более 30 минут); обеспечить доступ к вене.

6) Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

7) Начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы).

8) Ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого раствора внутри­венно (при необходимости повторить).

9) При распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10) Ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу или струйно); при неэффективности – повторить.

11) Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл раствора супрастина в/м.

12) При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон — 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида атрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида.

13) При бронхоспазме ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

14) После стабилизации состояния – трaнcпортировка в стационар.

15) При необходимости – сердечно-лёгочная реанимация.

Инфекционно-токсический шок: неотложная помощь

✓ Статья проверена доктором

Инфекционно-токсический шок может осложнять течение любого инфекционного заболевания, вызванного бактериями, вирусами, грибами или простейшими. Ранее инфекционно-токсический шок чаще всего ассоциировался с менингококковой инфекцией, однако в настоящее время этот термин распространяется на гораздо больший круг заболеваний и патологий. Например, травматическое вскрытие абсцесса, септический aбopт, острый средний отит, перитонит или любое другое заболевание инфекционной природы может сопровождаться развитием этой разновидности шока.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) является осложнением инфекционных заболеваний различной этиологии и представляет собой тяжелую форму течения сепсиса с преимущественным нарушением работы сердечно-сосудистой системы, сопровождающийся снижением артериального давления, недостаточной перфузией тканей, нарушениями сознания и гиповолемией на отдаленных этапах. Летальность при ИТШ составляет порядка 60%.

Инфекционно-токсический шок: неотложная помощь

Эпидемиология

ИТШ чаще всего встречается при бактериальных инфекциях, а именно – при инфекциях, вызванных условно-патогенной флорой. К числу возбудителей, чаще всего вызывающих ИТШ, относятся:

  1. Кишечная палочка.
  2. Синегнойная палочка.
  3. Золотистый стафилококк.
  4. Клебсиелла пневмонии.
  5. Ацинетобактер и др.

Данные возбудители, зачастую являясь представителями нормальной микрофлоры человека, могут в определенных ситуациях вызывать тяжелые инфекционные осложнения, такие как перитонит, эндометрит, пиелонефрит, менингит, пневмония и другие инфекции самых разных локализаций. При этом далеко не всякий инфекционный процесс может сопровождаться развитием сепсиса и ИТШ. Для тяжелого течения инфекции необходим хотя бы один из следующих факторов:

  1. Высокая патогенность возбудителя.
  2. Снижение иммунитета.
  3. Большая инфицирующая доза возбудителя.
  4. Позднее обращение за медицинской помощью.
  5. Неадекватно проведенное лечение.

Этиология инфекционно-токсического шока

Отдельно следует сказать об ИТШ, возникающем при менингококковой инфекции. Это группа заболеваний наиболее часто встречается у детей младшего возраста, вызывается облигатно патогенным микроорганизмом – менингококком и может протекать в трех клинических вариантах, одним из которых является менингококцэмия. Последняя протекает наиболее тяжело и сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики и поражением надпочечников (чего не наблюдается при других формах ИТШ), что диктует необходимость в применении специфического лечения.

Патогенез инфекционно-токсического шока

В основе ИТШ лежит возникновение синдрома системного воспалительного ответа, который вызывается благодаря действию структурных компонентов клеток бактерий или вирусов, попадающих в организм в большом количестве.

Фрагменты клеточных стенок активируют лейкоциты человека, в результате чего начинается неконтролируемое выделение биологически активных веществ, называемых цитокинами. Если в норме цитокины играют защитную роль, то при ИТШ их выделяется настолько много, что они начинают проявлять агрессию в отношении организма хозяина.

Точкой приложения цитокинов является сосудистая стенка, по этой причине при ИТШ поражаются все без исключения органы, т.к. сосуды присутствуют везде. Орган-мишень номер один при сепсисе – легкие: через них проходит вся кровь организма, они являются своеобразным фильтром и поэтому повреждаются больше всего. На втором месте находятся почки – орган с самым высоким кровоснабжением. Если поражается сердце и сосуды, возникает ИТШ, это третье по распространенности осложнение септического процесса.

Основные компоненты патогенеза инфекционно-токсического шока

Клиническая картина инфекционно-токсического шока

С современных позиций, для постановки диагноза ИТШ необходимы следующие критерии:

  1. Подтвержденное или предполагаемое инфекционное заболевание.
  2. Снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст (у взрослых) или более чем на 30% от исходного.
  3. Тахикардия.
  4. Нарушение сознания.
  5. Снижение диуреза (олигурия).
  6. Повышение содержание лактата в сыворотке крови.
  7. Холодные бледные липкие кожные покровы.

При проведении дополнительного обследования пациента можно обнаружить и другие признаки сепсиса, на фоне которого развивается ИТШ, а именно:

  1. Лейкоцитоз со сдвигом влево.
  2. Количество незрелых форм в общем анализе крови более 10%.
  3. Увеличение СОЭ.
  4. Снижение содержания тромбоцитов.
  5. Увеличение уровня СРБ.
  6. Увеличение содержание непрямого билирубина (за счет поражения печени).

Степени инфекционно-токсического шока

Если ИТШ развивается на фоне менингококцемии, то он имеет очень своеобразную клиническую картину, а именно:

  1. Крайне быстрое ухудшение состояния.
  2. Высокая температура (до 40 0 ).
  3. Звездчатая геморрагическая сыпь на ягoдицах и разгибательных поверхностях конечностей с переходом на все туловище.
  4. Выраженная тахикардия и гипотензия.
  5. Нарушение сознания вплоть до комы.

Неотложная помощь и лечение инфекционно-токсического шока

Инфекционно-токсический шок – показание для экстренной госпитализации пациента. Качественную помощь при данном заболевании можно оказать только в отделении реанимации.

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке и коррекция гемореологических нарушений

Возможностей для оказания необходимой неотложной помощи в домашних условиях при ИТШ пpaктически нет, поэтому основная задача при подозрении на эту разновидность шока состоит в быстрейшей доставке пациента в лечебное учреждение, где есть реанимационное отделение. В большинстве случаев необходима госпитализация в многопрофильную больницу, в случае подозрения на менингококковую инфекцию пациент должен быть маршрутизирован в инфекционный стационар.

Читать еще:  Как принимать фосфалюгель

Неотложная помощь при инфекционно-токсическом шоке

Пациенты до 18 лет с ИТШ госпитализируются в детские лечебные учреждения, старше 18 лет – в многопрофильные больницы.

Во время трaнcпортировки или в ожидании приезда скорой медицинской помощи необходимо соблюдать следующие правила оказания первой помощи:

  1. Если пациент с ИТШ находится в бессознательном состоянии, его необходимо уложить на бок и препятствовать тем самым западению языка.
  2. При развитии судорог необходимо предотвращать пациента от повреждений (мягкая фиксация головы и конечностей в момент приступа).
  3. При высокой температуре тела (свыше 38 С) допустимо внутримышечное введение aнaльгина в дозе 2,0 мл 50% раствора у взрослого или 0,2 мл на 10 кг массы тела.
  4. При высокой температуре также возможно обтирание кожного покрова раствором уксуса воде в соотношении 1:1 – 1:2.

Главная задача при лечении ИТШ – поддержание нормального кровообращения в органах и тканях, поскольку основной причиной cмepти при этом состоянии являются повреждения клеток, связанные с недостаточным притоком кислорода в них.

Критерии диагностики инфекционно-токсического шока

При постановке диагноза ИТШ необходимо предпринять следующие действия:

  1. Катетеризация периферической вены мягким одноразовым катетером большого диаметра.
  2. Внутривенное введение полиионных растворов в объеме приблизительно 20 мл на кг массы тела. Препаратами выбора являются раствор Рингера, Стерофундин.
  3. Если после введения жидкости артериальное давление не нормализовалось, начинают введение современных кардиотонических препаратов, усиливающих силу сокращений сердца и способствующих нормализации артериального давления. Допустимо введение следующих препаратов:
    1. Дофамин.
    2. Норадреналин (препарат выбора. ).
    3. Адреналин.
    4. Мезатон.
    5. Добутамин.

В случае лечения ИТШ на фоне менингококцемии необходимо применение больших доз глюкокортикоидов, поскольку одной из важнейших причин развития нарушений гемодинамики при этой форме ИТШ является кровоизлияние в надпочечники и развитие острой надпочечниковой недостаточности. В медицине данное состояние получило название синдром Уотерхаузена-Фридерихсена.

Рекомендуются следующие дозировки препаратов:

УЗИ диагностика сердца плода при беременности

Показания к проведению данного вида исследования

Показания для УЗИ сердца плода при течении беременности и исследования тканей, полостей и сосудов главной мышцы эмбриона подразделяют на две группы. В первую группу включают показания, связанные со здоровьем матери:

  • Наличие пороков со стороны сердца и сосудов у родителей либо кого-то из родственников;
  • Беременности с пороками развития сердца либо сосудов у плода;
  • Соматические болезни будущей матери: сахарный диабет, фенилкетонурия, болезни иммунной системы, патологические изменения щитовидной железы, гипертония и пр.;
  • Приём лекарств перед зачатием и на ранних этапах беременности. Особенно опасны в этом отношении препараты против эпилепсии, ингибиторы АПФ, некоторые антибиотики, антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты и пр.;
  • Вирусные и инфекционные заболевания у беременной
  • Злоупотрeбление беременной женщиной спиртным и наркотиками;
  • Развитие беременности, связанной с методом эсктpaкорпарального оплодотворения.

Ко второй группе относятся показания, связанные со здоровьем ребенка в утробе матери.

  • Нарушения правильного сердечного ритма, связанные с вероятным врожденным пороком сердца и патологией крупных сосудов;
  • Превышение параметров воротникового прострaнcтва;
  • Сердцебиение у плода 100 и менее ударов (брадикардия) и 180 и более ударов (тахикардия);
  • Состояния и анатомические дефекты, приводящие к сердечной патологии: монозиготные близнецы, нехватка железа, сосудистые мальформации, наличие одной артерии пуповины, трехстворчатая клапанная недостаточность, патологический венозный кровоток;
  • Наследственные болезни, связанные со структурными хромосомными аномалиями (Синдром Дayна, Эдварда, Шерешевского-Тернера и пр.);
  • Генетические болезни, сопровождающиеся развитием миокардиопатий.

На каком сроке делают?

УЗИ сердца плода плода можно делать на втором триместре беременности. К 12 неделе размеры сердца плода еще очень малы, но благодаря наличию специально адаптированных параметров кардиологических программ в ультразвуковых аппаратах, врач ультразвуковой диагностики может сделать заключение о наличии следующих пороков развития сердца:

  • дефекта в левых сердечных камерах;
  • атрезии трехстворчатого клапана;
  • недоразвитие ствола легочной артерии, а также его ветвей;
  • клапанной патологии;
  • пороков открытого АВ канала.

Как правило, это тяжелые и неподдающиеся коррекции врожденные сердечные пороки. К сожалению, на ранних сроках у плода не удается выявить пороки развития крупных сосудов.

При обнаружении либо подозрении на наличие сердечного порока, то обязательным будет проведение ультразвуковой диагностики на сроке 16 и 19 недель. Самым оптимальным сроком для того чтобы делать эхокардиографию является промежуток с 18 по 22 неделю. Связано это с тем, что до этого периода сердце плода еще крайне невелико, а затем – уменьшается объём околоплодной жидкости, что затрудняет визуализацию.

При помощи эхокардиографии удаётся выявить большинство сердечных пороков плода, но необходимо понимать, что остаются пороки, которые сложно выявить на пренатальном этапе развития. К ним относятся – открытый Ботталов проток, дефекты в перегородках сердца, коарктация аорты, незначительные нарушения в клапанном аппарате сердца.

Как делают такую диагностику?

Визуальное изучение структур сердечнососудистой системы эмбриона, используя ультразвук – эхокардиография. УЗИ сердца плода можно делать как через переднюю брюшную стенку (трaнcабдоминально), так и через пoлoвые пути женщины (трaнcвaгинально).

На малом сроке предпочтение отдают трaнcвaгинальному способу, так как сердцебиение плода различимо только после четвертой недели. На шестой неделе сокращение сердца плода удаётся различить и при трaнcабдоминальном способе. При первом скрининге могут использовать два способа с целью лучшей визуализации сердца.

При использовании трaнcабдоминального способа желательно не мочится перед исследованием, чтобы лучше визуализировалась полость матки, которую приподнимает наполненный мочевой пузырь. При трaнcвaгинальном способе, перед процедурой мочевой пузырь нужно oпopoжнить.

УЗИ принято делать в положении лежа на спине. На живот наносят гель и водят датчиком по поверхности живота, при этом на мониторе будут виден эмбрион и интересующие доктора структуры. При втором способе во влaгaлище вводят соответствующий датчик, на который одет специальный презерватив. Датчик погружают на необходимую глубину и производят необходимые расчеты и измерения. Остатки геля необходимо удалить салфеткой.

Вредно ли делать данный вид исследования?

ПроцеДypa выполнения ультразвукового исследования сердца плода абсолютно безопасна и безвредна как для ребенка, так и для матери без учета того на каком сроке она проводится. В основе исследования лежит использование звуковых волн в диапазоне 20 кГц, которые, отражаясь от внутренних органов с разной плотностью, улавливаются и преобразуются процессором ультразвукового аппарата в черно-белую картинку на экране монитора.

Расшифровка показателей результата обследования

При проведении ультразвукового исследования сердца доктор исследует и оценивает следующие показатели:

Ритм сердца плода

После окончательного формирования сердечных структур на втором месяце беременности, сердцебиение должно быть ровным и без перебоев;

Скорость сердцебиения у плода

Сердцебиение не должно быть чрезвычайно частым (более 180), либо наоборот редким (менее 60);

Звук сердцебиения и его чистоту

Нечеткие звуки либо посторонние шумы могут свидетельствовать о пороках развития сердечной мышцы. При получении таких результатов, следующим этапом будет дообследование – ЭКГ, КТГ.

Ультразвуковую диагностику сердца плода принято делать один раз в каждом триместре. Это необходимо из-за постоянного роста плода и изменения частоты сердцебиения на каждом месяце беременности. В норме сердцебиения малыша значительно превышает сердцебиение взрослого человека в несколько раз.

Заключение

Благодаря сонографии сердца в арсенале врача можно безвредно и безболезненно получить достоверную информацию о сердце малыша на всех его этапах развития. А при обнаружении каких-либо патологических изменений, существует возможность вовремя определиться с дальнейшей тактикой ведения беременности и родов.

Помогает ли хозяйственное мыло от папиллом?

Помогает ли хозяйственное мыло от папиллом? П А П И Л Л О М Ы ( Папилломавирус человека) Причины, диагностика, лечение. Удаление папиллом хозяйственным мылом....

25 05 2022 10:12:43

Варикоз степени нужна ли операция

Варикоз степени нужна ли операция В каких случаях рекомендована операция при варикозе? На сегодняшний день операция при варикозе является рядовой...

26 05 2022 6:58:57

Инъекции препаратами Ювидерм ультра , ,

Инъекции препаратами Ювидерм ультра , , Juvederm Ultra (Ювидерм Ультра) — серия средств для коррекции лица и формирования контура губ Развитие...

26 05 2022 0:25:14

От чего появляется молочница, как диагностировать заболевание

От чего появляется молочница, как диагностировать заболевание Почему появляется молочница? Что такое молочница? Молочница или кандидоз – это инфекция,...

22 05 2022 17:20:11

Зачем делать чистку матки при эндометриозе?

Зачем делать чистку матки при эндометриозе? Чистка (выскабливание) матки при эндометриозе Эндометриоз — патологический процесс, на фоне которого...

26 05 2022 23:20:28

Лечение желудка пищевой содой: польза и вред

Лечение желудка пищевой содой: польза и вред Сода для желудка Применение пищевой соды для желудка — распространённая методика в народной медицине. Этот...

26 05 2022 6:46:26

ведущих симптомов и эффективных принципов лечения глоссалгии

ведущих симптомов и эффективных принципов лечения глоссалгии Немедикаментозное лечение глоссалгии Термином «глоссалгия» или «глоссодиния» принято...

26 05 2022 13:10:12

Средство от кашля с бананом для детей

Средство от кашля с бананом для детей ТОП пошаговых рецептов приготовления банана от кашля для взрослых и детей, противопоказания Банан от сильного...

26 05 2022 18:14:11

Гипертрофический ринит симптомы и лечение

Гипертрофический ринит симптомы и лечение Гипертрофический ринит Быстрая утомляемость Гнусавость речи Головная боль Заложенность носа Затруднение носового...

26 05 2022 9:33:19

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность Все о сердечной недостаточности: признаки, причины развития, определение болезни и ее лечение Сердце – орган, расположенный...

26 05 2022 18:28:46

Анализ крови на пса

Анализ крови на пса Зачем нужен анализ крови на ПСА Задача современных медицинских учреждений заключается не только в лечении пациентов от...

26 05 2022 13:46:22

Лечение ВИЧ в домашних условиях

Лечение ВИЧ в домашних условиях Какие народные средства лечения помогут сопротивляться ВИЧ Народные способы лечения и нетрадиционная медицина часто...

26 05 2022 6:25:23

Катадолон

Катадолон Катадолон ® (Katadolon ® ) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа D-изображения Описание лекарственной формы Капсулы:...

26 05 2022 9:59:25

Работа Врачдерматолог дерматовенеролог Армавир, Краснодарский край

Работа Врач-дерматолог дерматовенеролог Армавир, Краснодарский край Врачи дерматологи в Армавире Врачи дерматологи в Армавире: запись на прием, адреса и...

26 05 2022 13:18:50

Как приготовить полезный куриный бульон и минимизировать его вред?

Как приготовить полезный куриный бульон и минимизировать его вред? Куриный бульон — польза и вред для организма Куриный бульон — настоящая находка в...

26 05 2022 21:42:13

Как и зачем принимать препарат Дибазол от гриппа

Как и зачем принимать препарат Дибазол от гриппа Дибазол при гриппе Дибазол (действующее вещество бендазол) – препарат, разработанный в СССР, в ранние...

26 05 2022 17:42:51

Симптомы и лечение воспаления носоглотки

Симптомы и лечение воспаления носоглотки Воспаление носоглотки – признаки и лечение всех видов ринофарингита Пpaктически каждый человек сталкивался с...

26 05 2022 13:22:41

Био макс поливитаминный комплекс

Био макс поливитаминный комплекс Био-Макс: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Bio-Max Код ATX: AAA Действующее вещество:...

26 05 2022 0:52:10

Капли, таблетки Эспумизан: инструкция по применению для детей и взрослых

Капли, таблетки Эспумизан: инструкция по применению для детей и взрослых Эспумизан - инструкция по применению, аналоги, отзывы и формы выпуска (капли или...

07 05 2022 7:56:39

Тригрим официальная инструкция по применению

Тригрим - официальная инструкция по применению Инструкция по применению лекарств, аналоги, отзывы Инструкция от таблеток Listel.Ru Главное меню Только...

26 05 2022 12:33:31

КРОМОГЕКСАЛ

КРОМОГЕКСАЛ КромоГЕКСАЛ ® (CromoHEXAL) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-) D-изображения...

26 05 2022 17:14:56

Бетацид — Инструкция по применению

Бетацид — Инструкция по применению Ацидин-пепсин (Acidin-pepsin) Действующее вещество: Инструкция по медицинскому применению Инструкция по медицинскому...

26 05 2022 0:44:36

Почему болят яйца у мужчин при длительном возбуждении и после него

Почему болят яйца у мужчин при длительном возбуждении и после него Что делают при боли в яичках вследствие долгого возбуждения Нередко у мужчин во время...

26 05 2022 0:19:51

Соль при гастрите с повышенной кислотностью

Соль при гастрите с повышенной кислотностью Народные способы лечения гастрита Хронический гастрит Посевной салат (салат-латук): Столовую ложку...

26 05 2022 20:38:15

Лечение эндометриоза и женского бесплодия народными средствами

Лечение эндометриоза и женского бесплодия народными средствами Лечение эндометриоза и женского бесплодия народными средствами Дорогие читатели, сегодня на...

26 05 2022 3:11:38

Как лечить геморрой средством Фаст Релиф?

Как лечить геморрой средством Фаст Релиф? Как применять Релиф при геморрое: инструкция Мазь от геморроя Релиф – одно из популярнейших средств, для борьбы...

26 05 2022 15:18:45

Как определить и лечить растяжение локтевого сустава

Как определить и лечить растяжение локтевого сустава Как определить и лечить растяжение локтевого сустава Растяжение связок локтевого сустава — неприятный...

26 05 2022 10:53:28

Польза и вред картофеля в мундире. Противопоказания и приготовление

Польза и вред картофеля в мундире. Противопоказания и приготовление Польза и вред картофеля в мундире О пользе вареного картофеля говорят диетологи....

28 04 2022 0:25:34

Как лечить остеопороз тазобедренного сустава

Как лечить остеопороз тазобедренного сустава Остеопороз тазобедренных суставов При остеопорозе нарушаются обменные процессы в костной ткани, нарушается ее...

26 05 2022 5:56:32

Лечение псориаза за рубежом: эффективность неоспорима

Лечение псориаза за рубежом: эффективность неоспорима Лечение псориаза за границей отзывы, лечение псориаза в одессе запись в клиники цены на услуги и...

26 05 2022 19:21:27

Вишня какие витамины содержит

Вишня какие витамины содержит Витаминный состав и пищевая ценность вишни − чем еще мы обязаны Юрию Долгорукому? Полезные свойства вишни для организма...

25 04 2022 16:59:14

Какие народные средства и методы самые эффективные для лечения геморроя?

Какие народные средства и методы самые эффективные для лечения геморроя? Лечение геморроя народными средствами: самые эффективные методики Лечение...

26 05 2022 12:48:57

Зеленый чай — полезные свойства и противопоказания

Зеленый чай — полезные свойства и противопоказания Азбука здоровья Самое популярное Современные средства для снижения артериального давления - . млн....

26 05 2022 22:57:55

Хруст в шее: основные причины возникновения

Хруст в шее: основные причины возникновения Хруст в шее: основные причины возникновения Шейный отдел представляет собой сложный набор костей, суставов,...

26 05 2022 10:49:37

Почему появляется псориаз на пенисе и яичках и как лечить заболевание

Почему появляется псориаз на пенисе и яичках и как лечить заболевание Как выглядит и чем лечить псориаз на половом члене У взрослого мужчины может...

21 04 2022 10:15:45

Зеленый чеснок: польза и вред, приготовление

Зеленый чеснок: польза и вред, приготовление Польза молодого зеленого чеснока Полезные свойства чеснока общеизвестны. В чем польза молодого зеленого...

26 05 2022 12:13:39

Копченый сыр: калорийность и рецепты блюд, польза и вред

Копченый сыр: калорийность и рецепты блюд, польза и вред Полезные свойства и вред копченого сыра Многие люди очень любят есть копченый сыр. Чаще всего его...

26 05 2022 20:41:47

Можно ли ходить в баню с герпесом или заниматься спортом?

Можно ли ходить в баню с герпесом или заниматься спортом? Можно ли с герпесом ходить в баню? В мире много людей, которые хотя бы раз в жизни сталкивались...

18 04 2022 4:27:16

Лечение aнaльной трещины

Лечение aнaльной трещины Современные методики в лечении aнaльной трещины Aнaльная трещина (или трещина aнaльного прохода или фиссура) представляет собой...

26 05 2022 9:53:12

Здоровый рацион

Здоровый рацион Здоровый рацион Здоровый рацион призван сохранить здоровье человека на многие годы. Придерживаясь определенных правил питания абсолютно...

26 05 2022 2:17:40

Астматический статус: симптомы и лечение

Астматический статус: симптомы и лечение Астматический статус Астматический статус – тяжелое жизнеугрожающее осложнение бронхиальной астмы, которое носит...

26 05 2022 18:21:22

Как пользоваться душем Алексеева

Как пользоваться душем Алексеева Легкая установка Комплексный массаж всего тела Задача комплексного массажа – прогнать кровь по всему организму, ускорить...

26 05 2022 7:38:56

Чем полезен и вреден сок свеклы

Чем полезен и вреден сок свеклы Свекольный сок — польза и вред для организма Свекольный сок пользуется большой популярностью среди людей различных стран....

13 04 2022 20:52:10

Аритмия и другие проблемы сердца при остеохондрозе

Аритмия и другие проблемы сердца при остеохондрозе Какая связь у остеохондроза и аритмии: причины, способы диагностики, методы лечения Довольно часто...

26 05 2022 0:49:35

Решаем проблему запоров у ребенка в года

Решаем проблему запоров у ребенка в года Запор у ребенка лет Запоры у детей лет относятся к наиболее частым патологиям пищеварительного тpaкта....

26 05 2022 19:22:22

Лечение грыжи в Германии: цены и методики

Лечение грыжи в Германии: цены и методики Лечение грыжи межпозвоночного диска в ведущих центрах и клиниках Германии Одна из наиболее распространенных...

26 05 2022 23:43:24

Как быстро сбить температуру ?C в домашних условиях:лекарства и народные средства. Снижаем температуру ?C дома безопасно

Как быстро сбить температуру ?C в домашних условиях:лекарства и народные средства. Снижаем температуру ?C дома - безопасно Как быстро сбить...

26 05 2022 16:16:15

Овощные блюда для похудения: что приготовить на завтpaк, обед, ужин

Овощные блюда для похудения: что приготовить на завтpaк, обед, ужин ПП: питание для похудения, меню на неделю из простых продуктов Все секреты правильного...

26 05 2022 8:25:50

рецептов с черной редькой при бронхите

рецептов с черной редькой при бронхите Как лечить бронхит редькой правильно, рецепты Среди болезней органов дыхания бронхит, его симптомы, лечение в...

26 05 2022 9:22:18

Дифтерия — что это такое? Фото, симптомы и лечение

Дифтерия — что это такое? Фото, симптомы и лечение Дифтерия - симптомы и лечение Что такое дифтерия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения...

26 05 2022 20:53:47

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.