Гемофилия — генетическая болезнь > Гармония
Технология здоровья    

Гемофилия — генетическая болезнь

Гемофилия — генетическая болезнь

Гемофилия — генетическая болезнь

Этиология и встречаемость гемофилии. Гемофилия A (MIM №307600) и гемофилия В (MIM №306900) — Х-сцепленные нарушения свертывания крови, вызываемые мутациями в гене F8 и F9 соответственно. Мутации F8 вызывают недостаточность или дисфункцию фактора свертывания VIII; мутации F9 — фактора IX.

Гемофилия — панэтническое заболевание без расовых различий. Гемофилия А имеет встречаемость 1 на 5 000-10 000 новорожденных мальчиков. Гемофилия В встречается гораздо реже, с частотой 1 на 100 000.

Патогенез гемофилии

Система свертывания поддерживает целостность сосудистой стенки благодаря точному балансу образования и запрещения образования сгустка. Протеазы и белковые кофакторы, формирующие каскад тромбообразования, присутствуют в кровотоке как неактивные предшественники и для того чтобы сформировать сгусток фибрина, должны последовательно активизироваться в месте повреждения.

Своевременное и эффективное образование сгустка требует нарастающей активизации или усиления каскада протеаз. Факторы VIII и IX, соединенные вместе, — ключ к этому усилению; они активизируют фактор свертывания X, а активный фактор X, в свою очередь, еще более активирует факторы IX и VIII. Фактор IX функционирует как протеаза, а фактор VIII — как кофактор. Недостаток или дисфункция фактора IX или VIII вызывает гемофилию.

Мутации в гене F8 представлены делециями, инсерциями, инверсиями и точковыми мутациями. Наиболее частая мутация — инверсия, удаляющая карбоксильный конец фактора VIII; она составляет 25% всех случаев гемофилии А и 40-50% тяжелой гемофилии А. Эта инверсия возникает при внутрихромосомной рекомбинации между последовательностью в 22 интроне гена F8 и гомологичной теломерной последовательности в этом же гене.

Другой интересный класс мутаций — обратная перестановка повторов L1 в гене. Для всех мутаций гена F8 остаточная ферментативная активность комплекса факторов VIII и IX соответствует тяжести клинических проявлений болезни.

У пациентов с гемофилией В описано множество различных мутаций гена F9; но в отличие от распространенной частичной инверсии гена F8 при гемофилии А, частой мутации в гене F9 при гемофилии В не найдено. Необычный вариант F9, фактор Лейдена, вызываемый точковыми мутациями в промоторе гена F9, связан с очень низким содержанием фактора IX и тяжелой гемофилией в детстве, со спонтанным разрешением гемофилии, наступающим в пубертате, когда уровень фактора IX почти нормализуется.

Для всех мутаций в гене F9 остаточная ферментативная активность комплекса факторов VIII—IX также согласуется с тяжестью болезни.

Фенотип и развитие гемофилии

Гемофилия — классическая мужская болезнь, хотя иногда из-за смещения инактивации Х-хромосомы могут поражаться и женщины. Клинически гемофилия А и гемофилия В неразличимы. Оба заболевания хаpaктеризуются кровоизлияниями в мягкие ткани, мышцы и крупные суставы. Кровотечение начинается через несколько часов и даже дней после травмы и часто продолжается в течение дней или недель.

Детей с тяжелой формой болезни обычно диагностируют в периоде новорожденности из-за обширных кефалогематом или длительного кровотечения из пупочной ранки. Дети с умеренной формой часто не имеют гематом или гемартрозов, пока не начинают ползать или ходить, и, следовательно, остаются недиагностированными до этого времени. Пациенты с легкой формой болезни часто манифестируют только в юности или взрослом возрасте гемартрозами или длительными кровотечениями после хирургических операций или травм.

Гемофилию А и гемофилию В диагностируют и различают определением активности факторов VIII и IX. Как при гемофилии А, так и В, уровень активности фактора VIII или IX позволяет предсказать клиническую тяжесть болезни.

Особенности фенотипических проявлений гемофилии:
• Возраст начала: от раннего детства до взрослого
• Геморрагический диатез
• Гемартрозы
• Гематомы

Лечение гемофилии

Несмотря на многообещающие исследования по гено-терапии, пока другого, кроме пересадки печени, лечения при гемофилии А и В нет. В настоящее время стандартное лечение — внутривенное введение недостающего фактора. Заместительная терапия повысила ожидаемый срок жизни от 1,4 года в начале прошлого века до почти 65 лет сегодня.

Риски наследования гемофилии

Если женщина имеет гемофилию в семейном анамнезе, можно определить ее статус носительства по анализу сцепления или прямой идентификацией мутаций в гене F8 или F9. Тем не менее обычно идентификация мутаций доступна только для частой инверсии в гене F8. Выявление носительства ферментативным анализом — трудоемкое исследование, и оно широко не доступно.

Если мать — носительница мутации, каждый сын имеет 50% риск гемофилии, а каждая дочь — 50% риск унаследовать мутации F8 или F9. Вследствие низкой частоты клинически значимого смещения инактивации Х-хромосомы, дeвoчки, унаследовавшие мутацию в генах F8 или F9, имеют низкий риск гемофилии.

Если у матери есть сын с гемофилией, но нет других больных родственников, ее априорный риск оказаться носительницей зависит от типа мутации. Точковые мутации и частые инверсии гена F8 почти всегда возникают в мужском мейозе; в результате 98% матерей мальчиков с одной из этих мутаций — носительницы вследствие новой мутации у их отцов (деда больного по матери).

В отличие от этого, мутации типа делеций обычно возникают в женском мейозе. Если тип мутации неизвестен, считают, что приблизительно треть пациентов имеют новую мутацию в F8 или F9. Применяя метод Байеса, этот риск можно модифицировать с учетом числа здоровых сыновей в семье.

Пример гемофилии. Здоровая 38-летняя женщина обратилась на плановую консультацию относительно риска родить ребенка с гемофилией. Ее дядя по матери умер в детстве от гемофилии, у брата в детстве отмечались кровотечения. Проблемы с кровоточивостью у брата закончились в юности. Другие члeны семьи геморрагических нарушений не имели.

Генетик заявил, что семейный анамнез напоминает Х-сцепленную аномалию свертывания крови, например гемофилию А или В, а улучшение у брата особенно похоже на гемофилию В с нарушением фактора IX (Лейдена). Для того чтобы подтвердить диагноз гемофилии, необходимо сначала обследовать брата, поскольку диагностика изолированного носительства затруднительна. Пациентка переговорила с братом, и он согласился на обследование.

Изучение его медицинских документов показало, что ему действительно в детстве была диагностирована недостаточность IX фактора, но теперь имел почти нормальные показатели фактора IX в плазме. ДНК-анализ мутации подтвердил, что у него мутация в промоторе гена F9, соответствующая фактору IX Лейдена. Обследование пациентки показало, что она не является носительницей мутации, выявленной у ее брата.

Заболевание гемофилия – этиология, признаки, профилактика

Генная гемофилия – неизлечимое наследственное заболевание, вызывающее нарушение свертываемости крови и поражающее детей мужского пола (дeвoчки не болеют гемофилией, но являются носительницами гена гемофилии).

У здорового человека при открытии кровотечения включается защитный механизм – кровь начинает сворачиваться, в результате чего образуется сгусток, который закрывает брешь в поврежденном сосуде. А у больного гемофилией кровь не сворачивается. Это означает, что мальчик или мужчина, у которого диагностировано заболевание гемофилия, может умереть после обычной травмы, в результате которой открылось кровотечение.

Что вызывает заболевание? И почему генная гемофилия? Все дело в происхождении болезни – она возникает у тех, у кого есть ген гемофилии. Наличие такого гена приводит к тому, что в крови отсутствуют свертывающие факторы. Их у здорового человека насчитывается больше 10, обозначают их римскими цифрами. Чаще всего ген гемофилии провоцирует отсутствие факторов VIII и IX.

Это сегодня студенты решают генетические задачи на гемофилию, а когда-то заболевание гемофилия не было известно человеку. Но это не означает, что признаки гемофилии не проявлялись. В древнем Талмуде (свод религиозных и правовых положений иудаизма) можно найти сведения о том, что иногда мальчики умирали после обрезания из-за кровотечения. В те времена это связывали со знаком свыше, сейчас же заболевание пытаются предупредить заранее. Поскольку гемофилия передается по наследству, приходится контролировать рождаемость в семьях, где оно является семейным. Считается, что в семье, где гемофилией болеет только муж, не должны рождаться дeвoчки – такую беременность рекомендуется прерывать. Тем семьям, в которых женщина является носителем гемофилии, вне зависимости от того, болеет ее муж, или нет, не рекомендуется иметь детей вообще.

Впервые гемофилию как заболевание идентифицировали только в конце XVIII века. На сегодня известно точно, что заболевание действительно неизлечимо, и стало понятно, почему дочери отца, больного гемофилией, не болеют этим заболеванием. Все дело, опять же в генетике: у новорожденных девочек унаследованная от отца измененная хромосома Хь, компенсируется материнской хромосомой Х.

Читать еще:  Никотиновая зависимость

Самая известная женщина-носительница болезни – королева Виктория. Гемофилия, как оказалось – это наследственное заболевание британской королевской семьи. Девятерых детей родила королева Виктория. Гемофилия стала причиной cмepти только одного ее ребенка: принц Леопольд умер из-за потери крови после падения с лестницы. Кроме этого, наследственная гемофилия коснулась еще троих детей королевы: три ее дочери – Беатриса, Виктория и Алиса были носительницами заболевания. Таким образом, ген гемофилии посредством брачных связей передался династиям, которые правили в Великобритании, Югославии, Румынии, Дании, Швеции, Норвегии, Испании, Германии, Греции и даже России. Царица Александра, жена царя Николая, была внучкой королевы Виктории и дочерью принцессы Алисы. Генная гемофилия, как мы знаем из истории, поразила царевича Алексея.

Даже из такого простого примера видно, что наследование гемофилии происходит не всегда. Ошибочно будет утверждать, что наследование гемофилии происходит в 100% случаев, и что сыновья от матери-носителя будут обязательно больными. Для того чтобы понять, что это не так, следует прибегнуть к основам генетики: наследование гемофилии мальчиками происходит следующим образом: болеют только те сыновья, которые унаследовали поврежденную хромосому.

Признаки гемофилии

Не всегда наследование гемофилии означает раннюю cмepть для ребенка. Есть много случаев, когда мужчина, унаследовавший ген гемофилии, доживал до 70-80 лет. Самое главное – это ранняя диагностика заболевания гемофилия, вот почему важно знать и обращать внимание на такие признаки гемофилии:

  • огромное количество кровоподтеков и синяков на теле ребенка;
  • частые кровотечения из носа;
  • кровь трудно остановить даже после незначительных порезов или травм.

Считается, что вышеуказанные признаки заболевания проявляются в том случае, если оно протекает в легкой форме. Часто генная гемофилия обнаруживается после удаления или лечения зубов, после травмы.

Но существуют и более серьезные формы болезни, протекающие с хаpaктерными симптомами, из-за чего продиагностировать ее можно еще до исполнения ребенку года. Выдают заболевание такие признаки гемофилии:

  • повреждения суставов. Начинаются они из-за кровоизлияний в суставные полости, которые появляются, когда ребенок начинает ходить. В этом случае кровоизлияния наблюдаются в локтях, голенях и коленях, а лучезапястные, тазобедренные и плечевые суставы страдают реже. Если родители упустят такие симптомы, не примут меры, наследственная гемофилия может стать причиной инвалидности их ребенка;
  • кровотечения в желудочно-кишечном тpaкте, которые проявляются рвотой, похожей на кофейную гущу, черным калом, алой кровью, вытекающей из прямой кишки или рта;
  • кровотечения в мочевыделительной системе. Возникают без причины или из-за травмы поясницы, злоупотрeбления аспирином, проявляются появлением крови в моче;
  • кровоизлияния в нервной системе. Такой признак гемофилии встречается редко, но представляет большую опасность для человека. Если возникнет поражение спинного мозга, у человека может начаться паралич или парез. Если заболевание гемофилия станет причиной кровоизлияния в мозг, человека может поразить инсульт;

В некоторых, самых тяжелых случаях гемофилию диагностируют уже после рождения ребенка – по кровотечениям из пупочной ранки, которые тяжело остановить, обширным кефалогематомам, а также по тому, что кровь начинает безостановочно течь после несложных медицинских процедур: забора крови, внутривенных вливаний лекарств и пр.

Лечение гемофилии

Наследственная гемофилия, как уже было сказано, неизлечима, и не следует думать, что поможет прививка от гемофилии. Для облегчения состояния больного гемофилией пpaктикуют делать прямое переливание крови ребенку от его родственников. А прививка от гемофилии – это распространенное и не совсем правильное название прививки от гемофильной инфекции.

Гемофильная инфекция – вирус, который часто вызывает ОРВИ и ОРЗ. Показана так называемая прививка от гемофилии детям, которые посещают детские сады, школы и ничего общего такая вакцина с генетической гемофилией не имеет.

Родителям, дети которых больны гемофилией, рекомендуется встать на учет в центр гемофилии, проходить обследования, делать переливания крови, проходить физиопроцедуры. Обращение в центр гемофилии даст возможность избежать нежелательных осложнений в виде ограниченности движений и инвалидности, нарушений работы органов мочевыделительной системы, сердца и сосудов.

Кроме обращения в центр гемофилии родителям может помочь и общество гемофилии. В большинстве случаев – это благотворительные организации, объединяющие людей, больных гемофилией и родителей таких детей. Общество гемофилии может дать ощутимую мopaльную поддержку, научить тому, как правильно обращаться с больными детьми и воспитать их так, чтобы они не чувствовали себя изгоями, но и были более внимательны к себе. Доклад на тему гемофилия или презентация на тему гемофилия, которые часто организовывает общество гемофилии, все это могут дать родителям детей, страдающих таким редким заболеванием. Но самое главное, что может дать общество гемофилии – это поддержка и понимание того, что и такие дети имеют право на полноценную жизнь.

Правильная профилактика гемофилии заключается в особом контроле за ребенком, защите его от травм, регулярных обследованиях (полноценное обследование может обеспечить только специализированный центр гемофилии).

Кроме этого, на случай экстренных ситуаций у ребенка или взрослого человека, страдающего гемофилией, должен быть с собой документ, в котором есть данные о типе и стадии заболевания, о лечении, которое проводилось ранее.

Гемофилия – наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трaнcфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

Общие сведения

Гемофилия – заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и хаpaктеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т. п.

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с пoлoвoй Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют пpaктически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От бpaка мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови — образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация гемофилии

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

  • Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
  • При гемофилии В, составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
  • Гемофилия С встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта – Прауэр) и др.
Читать еще:  Лазолван при беременности 1 триместр

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

  • При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее — продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
  • При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
  • Легкая форма гемофилии хаpaктеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы, кефалогематомы. Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов, оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка, циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года хаpaктерны носовые кровотечения, подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори, гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70—80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита, деформирующего остеоартроза и контpaктур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опopно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу, вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену.

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстpaкцией зуба, тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии. Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях — приступы почечной колики. У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз, пиелонефрит.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивным гастритом, геморроем. При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью и др.

Хаpaктерным признаком гемофилии является отсроченный хаpaктер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика гемофилии

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога, педиатра, генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога, детского травматолога-ортопеда, детского отоларинголога, детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах – УЗИ брюшной полости и забрюшинного прострaнcтва; при гематурии – общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления – профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трaнcфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой, в дальнейшем – УВЧ, электрофорез, ЛФК, легкий массаж. Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Прогноз и профилактика гемофилии

Длительная заместительная терапия приводит к изоиммунизации, образованию антител, блокирующих прокоагулянтную активность вводимых факторов, и неэффективности гемостатической терапии в обычных дозах. В таких случаях больному с гемофилией проводится плазмаферез, назначаются иммунодепрессанты. Поскольку больным с гемофилией проводится частое переливание компонентов крови, не исключается риск инфицирования ВИЧ-инфекцией, гепатитами В, С и D, гepпeсом, цитомегалией.

Легкая степень гемофилии не влияет на продолжительность жизни; при тяжелой гемофилии прогноз ухудшается при массивных кровотечениях, обусловленных операциями, травмами.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Наша комaнда профессионалов ответит на ваши вопросы

Гемофилия – наследственное заболевание, связанное с полом заболевшего. Оно проявляется постоянно в течение всей жизни преимущественно у мужчин. Из 5 000 родившихся мальчиков гемофилией заболевает один ребенок. К клиническим симптомам гемофилии тяжелой формы относятся кровоизлияния в суставы, мышцы и другие ткани, что может происходить как спонтанно, так и вследствие незначительных травм. Если не применяется соответствующее лечение, то сустав деформируется или развивается артрит, что значительно сокращает продолжительность жизни больного гемофилией.

Читать еще:  Корица — полезные свойства и противопоказания

В системе свертывания белков, фактор свертывания VIII (F8) представляет крупное соединение, которое сопутствует стимуляции фактора IX (F9) и фактора Х (F X) во внутреннем метаболическом процессе. Фактор VIII циркулирует в крови, соединяясь с более крупным белком фактора фон Виллебранда (vWF), который защищает первый от ферментативного расщепления. Количественные и качественные нарушения в этих белках ведут к возникновению трех наиболее распространенных заболеваний свертывания крови. Нарушения, связанные с факторами F VIII и F IX, ведут к возникновению гемофилии А и гемофилии В, соответственно, а нарушения, связанные с фактором vWF вызывают болезнь фон Виллебранда. Гемофилия А встречается в пять раз чаще, чем гемофилия В.

Гемофилию можно рассматривать как классический образец рецессивного заболевания, связанного с полом человека. Гены, которые контролируют производство F VIII или F IX , находятся в Х-хромосоме. В связи с тем, что мужчины имеют только одну Х-хромосому, при нарушениях соответствующего гена будет отсутствовать синтез F VIII или F IX. Мужчина, страдающий гемофилией, передает свою аномальную Х-хромосому всем своим дочерям, а свою здоровую Y-хромосому своим сыновьям. Таким образом, все его сыновья будут здоровы, и уже не будут передавать аномальный ген своим детям, а все его дочери станут носителями аномального гена, и гемофилии, соответственно. Для женщин-носительниц гемофилии риск родить больного ребенка составляет 25%. Случаи рождения девочек, страдающих гемофилией, крайне редки.

Исходя из семейной истории каждого больного гемофилией, носителей заболевания можно условно разделить на две группы — «облигатные» и «возможные». К группе «облигатных» относится та женщина, у которой отец болен гемофилией или у нее есть два или более сына больных гемофилией, к этой группе относятся также женщины, у которых есть один сын, а также родственник-мужчина по линии матери, страдающие гемофилией. К группе «возможных» носителей гемофилии относятся женщины, у которых в анамнезе один и более родственников, страдающих гемофилией по линии матери, а также те женщины, у которых гемофилией болен только один сын, а у других родственников-мужчин такой диагноз отсутствует.

Уровень активности факторов свертываемости крови у носительниц гемофилии почти не отличается от нормы, и, таким образом, выявление носителя только по анализу крови, определяющего уровень активности факторов ее свертываемости, мало информативно.

Избежать рождения ребенка больного гемофилией возможно только при условии, что будут проведены достоверное выявление носителей гемофилии и консультации по вопросам пренатальной диагностики.

В Центре Молекулярной Генетики для гемофилии типа А и В разработана прямая диагностика. Для гемофилии типа А методом inverse PCR проводится определение самой частой мутации – инверсии интрона 22 гена F8, доля которой составляет от 40% до 50% от всех мутаций в гене. Кроме того проводится поиск инверсии интрона 1 и крупных делеций/дупликаций гена и секвенирование всей кодирующей последовательности гена VIII фактора свертываемости крови. Для гемофилии типа В в Центре Молекулярной Генетики проводится секвенирование всей кодирующей последовательности гена IX фактора свертываемости крови. Кроме того, проводится поиск мутаций в генах F8, F9 и VWF.

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дayна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 54.1. Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий — около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

Мутация генов, приводящая к гемофилии, уже не cмepтельна

Когда кровь не стынет в жилах

Об авторе: Надежда Ивановна Зозуля – гематолог, доктор медицинских наук, заведующая отделом коагулопатий Национального медицинского исследовательского центра гематологии Минздрава РФ.

Гемофилия – редкое наследственное заболевание, вызванное мутацией генов, отвечающих за синтез важных белков крови, которые называются «факторы свертывания». Эти белки нужны любому человеку для регуляции процессов свертывания крови. При любом повреждении сосуда и возникновении кровотечения факторы свертывания крови последовательно активируют друг друга с конечным образованием белка фибрина, который образует надежный плотный сгусток в области повреждения сосудистой стенки. Таким образом кровотечение останавливается.

У пациентов с гемофилией свертывание крови начинается как обычно, а завершиться не может из-за отсутствия или дефицита какого-либо из факторов свертывания. Сгусток не образуется из-за «бреши» в каскадной цепи свертывания, и, таким образом, кровотечение по интенсивности такое же, как у всех, длится дольше, возникает риск большой потери крови, что может представлять опасность для жизни пациента.

В случае мутации гена, кодирующего образование в организме VIII фактора свертывания крови, возникает дефицит этого фактора и соответственно гемофилия А. При мутации гена, ответственного за синтез IX фактора свертывания, возникает гемофилия В. Гемофилия А встречается в пять раз чаще гемофилии В.

Гемофилией страдают примерно 400 тыс. человек во всем мире. В нашей стране таких пациентов около 7,5 тыс. Наиболее частым проявлением заболевания являются кровоизлияния в крупные суставы, преимущественно коленные, голеностопные и локтевые. Кровотечения вызывают боль, приводят к хроническому воспалению оболочки внутри сустава, постепенному разрушению хрящевой и костной ткани сустава и развитию деформирующей артропатии.

Пациенты с выраженными повреждениями суставов, хронической болью и отсутствием возможности нормально двигаться нуждаются в операции по протезированию суставов. Кроме того, у каждого пациента с гемофилией имеется потенциальный риск развития жизнеугрожающих кровотечений, например, кровоизлияния в головной мозг.

Для предотвращения кровотечений больные получают регулярную заместительную терапию концентратами недостающих факторов. Постоянная профилактика введением специфических лекарственных препаратов позволяет не допускать возникновения кровотечений, прогрессии артропатии. Благодаря современной терапии в настоящее время и в мире, и в нашей стране средняя продолжительность жизни больных гемофилией соответствует таковой в общей популяции. Пациенты социально адаптированы.

С 2006 года в России действует программа государственной поддержки пациентов с гемофилией. Гемофилия вошла в число «12 высокозатратных нозологий», лечение которых финансирует федеральный бюджет. Это не только продлило жизнь больных, но и в корне изменило ее качество. Они имеют возможность получать постоянную профилактическую терапию, направленную на то, чтобы полностью предотвратить спонтанные кровотечения.

О значимых достижениях позволяют судить результаты опроса пациентов с гемофилией и болезнью Виллебранда, проведенного Национальным медицинским исследовательским центром гематологии совместно с Всероссийской организацией гемофилии и Обществом фармакоэкономических исследований. Анкетирование проводилось трижды в период с 2008 по 2017 год.

Доля пациентов, получающих домашнее лечение (самостоятельное введение концентратов факторов свертывания крови на дому, согласно рекомендациям врача), выросла с 49% в 2008 году до 80% в 2017 году. Доля пациентов, получающих профилактическое лечение, выросла с 29,3% до 44,5%. Очень хороший показатель – отсутствие кровотечений у 44% пациентов. Это залог успешной социальной адаптации. Так, доля пациентов с высшим образованием возросла на 13,5%; на 2% увеличилась доля пациентов, имеющих постоянную работу.

Для повышения эффективности лечения в рамках оказания специализированной медицинской помощи пациентам с гемофилией в последние годы во всем мире широко используются методы индивидуализированного подхода к выбору режима дозирования концентратов факторов свертывания крови. С помощью программного обеспечения врач может смоделировать режим введения препарата фактора свертывания с учетом индивидуальных особенностей пациента: образа жизни и физической активности, наличия сопутствующих заболеваний, лабораторных данных о периоде полувыведения препарата у конкретного пациента.

Современные IT-технологии позволяют не только подобрать оптимальный вариант лечения, но и наглядно продемонстрировать пациенту или его родителям, с какой скоростью фактор свертывания выводится из организма, соотнести активность фактора с физической активностью, подобрать наилучшее время для занятий спортом. Индивидуализированный подход к профилактике, наиболее современный и перспективный в лечении гемофилии, активно изучается и внедряется в клиническую пpaктику.

В работе с пациентами, имеющими те или иные нарушения свертывания крови, врачи-клиницисты всегда опираются на данные лабораторных исследований гемостаза. Только обеспеченная высококвалифицированными кадрами и необходимым оборудованием лабораторная служба позволяет своевременно и правильно установить диагноз, определить тактику лечения и контролировать адекватность проводимой терапии.

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи.



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Стафилококковая ангина: пути заражения, симптомы и лечение

Стафилококковая ангина: пути заражения, симптомы и лечение Стафилококковая ангина: пути заражения, симптомы и лечение Ангина (острый тонзиллит) – это...

18 05 2021 19:18:16

На какой день цикла месячных наступает овуляция

На какой день цикла месячных наступает овуляция Овуляция после месячных на какой день? Организм женщины за весь менструальный цикл способен к...

17 05 2021 21:11:18

Как правильно закапать в нос грудничку капли?

Как правильно закапать в нос грудничку капли? Как правильно закапать в нос грудничку капли? Новорожденные дети, из-за не до конца сформировавшегося...

16 05 2021 21:35:43

Симптомы воспаления легких у детей с температурой и кашлем

Симптомы воспаления легких у детей с температурой и кашлем Коварная пневмония: симптомы у детей с температурой и кашлем. Может ли быть без них? У детей...

15 05 2021 22:21:16

Возможные реакции на инфанрикс гекса

Возможные реакции на инфанрикс гекса Вакцина Инфанрикс Гекса: реакции у детей, график вакцинации Современные вакцины идут по пути уменьшения количества...

14 05 2021 7:45:35

Чем эффективно лечить микоплазмоз

Чем эффективно лечить микоплазмоз Чем эффективно лечить микоплазмоз Микоплазмоз представляет собой серьезное заболевание, которое несет опасность...

13 05 2021 21:46:12

Беллалгин: препарат от боли и спазмов

Беллалгин: препарат от боли и спазмов Беллалгин (Bellalgin) Действующее вещество: Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация...

12 05 2021 1:40:51

Витамины «АЕВИТ» для волос: против ломкости, перхоти и выпадения, способ смыть жирную маску с первого раза

Витамины « А Е В И Т» для волос: против ломкости, перхоти и выпадения, способ смыть жирную маску с первого раза Витамины « А Е В И Т» для волос: против ломкости,...

11 05 2021 6:43:36

Можно ли употреблять алкоголь при простатите и аденоме

Можно ли употреблять алкоголь при простатите и аденоме Можно ли употреблять алкоголь мужчине при простатите .. мужские болезни , Просмотры...

10 05 2021 3:37:49

способов, как можно использовать хозяйственное мыло

способов, как можно использовать хозяйственное мыло необычных способов, как использовать хозяйственное мыло А ты знаешь, что знакомые с детства...

09 05 2021 8:41:10

Влияние масок на волосы, мифы и реальность

Влияние масок на волосы, мифы и реальность Влияние масок на волосы, мифы и реальность Меняются времена, длинна, цвет и текстура волос. У многих существуют...

08 05 2021 5:47:33

Чистка почек арбузом

Чистка почек арбузом Чистка почек арбузом Чистка почек арбузом – проверенный и один из эффективных способов очищения почек в домашних условиях. Чем хороша...

07 05 2021 5:30:45

Эвкалипт и беременность: в чём польза и как использовать?

Эвкалипт и беременность: в чём польза и как использовать? «Дивное дерево», или как применять эвкалипт во время беременности В переводе с языков некоторых...

06 05 2021 16:29:20

Как укрепить мышцы спины? ЛФК для позвоночника

Как укрепить мышцы спины? ЛФК для позвоночника Лечебная физкультура для позвоночника Позвоночник является очень уязвимым под воздействием таких негативных...

05 05 2021 2:13:48

Intoxic что это за лекарство

Intoxic что это за лекарство Что такое Интоксик? апреля , : Эксперт статьи: Блинова Дарья Дмитриевна , Заболевания, вызванные паразитами,...

04 05 2021 20:44:28

Внизу гpyди болит

Внизу гpyди болит Из-за чего бывают боли в нижней части гpyди Многие женщины сталкиваются с проблемой боли, которая возникает внизу гpyди. Если без особых...

03 05 2021 21:26:34

Лечение и симптомы алкогольного гепатита

Лечение и симптомы алкогольного гепатита Алкогольный гепатит - первые признаки, симптомы и лечение При изменении формы и объема печени пациента на фоне...

02 05 2021 5:48:33

Сиалор при беременности

Сиалор при беременности Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация (МКБ-) Описание лекарственной формы Таблетка для приготовления...

01 05 2021 0:19:28

Бородавка кровоточит — фото, почему, что делать, если, на пальце, после чистотела

Бородавка кровоточит — фото, почему, что делать, если, на пальце, после чистотела Что делать, если бородавка кровоточит Бородавки – очень распространенный...

30 04 2021 10:11:17

Курение и потенция у мужчин – стойкая взаимосвязь

Курение и потенция у мужчин – стойкая взаимосвязь Влияние курения на потенцию у мужчин, восстановление после отказа Когда у мужчины возникают проблемы в...

29 04 2021 18:48:30

Крем Эффектум для лечения суставов

Крем Эффектум для лечения суставов Крем «Эффектум» - инструкция по применению «ЭФФЕКТУМ» - уникальный крем для наружного применения, компоненты которого...

28 04 2021 7:57:34

Прогноз выживаемости paка легких на стадии: что нужно знать

Прогноз выживаемости paка легких на стадии: что нужно знать Paк, стадия: диагностика и лечение, прогноз выживаемости Если врач сообщает пациенту, что...

27 04 2021 5:22:22

Обзор витаминов для кошек и котят: какие необходимы и как давать, отзывы

Обзор витаминов для кошек и котят: какие необходимы и как давать, отзывы Жидкие витамины для кошек: какие лучше, состав, виды, отзывы ветеринаров Здоровье...

26 04 2021 20:27:52

Обзор современных лекарств для лечение пpocтатита и аденомы простаты

Обзор современных лекарств для лечение пpocтатита и аденомы простаты Чем лечить аденому простаты и пpocтатит Одним из частых заболеваний у мужчин является...

25 04 2021 12:21:56

Размер камней в желчном пузыре

Размер камней в желчном пузыре Какие размеры камней в желчном пузыре необходимы для проведения операции? Желчнокаменная болезнь — заболевание, которое...

24 04 2021 2:19:39

Алгоритм по уходу за колостомой

Алгоритм по уходу за колостомой Алгоритм ухода за колостомой Подготовить: Установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения...

23 04 2021 0:11:31

Чайный гриб — как ухаживать и употреблять

Чайный гриб — как ухаживать и употреблять Уход за чайным грибом и использование в домашних условиях Известно, что комбуча — это живая субстанция,...

22 04 2021 9:42:56

Полиоксидоний® при гepпeсе

Полиоксидоний® при гepпeсе Полиоксидоний ® при гepпeсе Как ускорить выздоровление при гepпeсе? На сегодняшний день более % людей нашей планеты являются...

21 04 2021 3:18:14

Установка стенда в пищевод

Установка стенда в пищевод Установка стенда в пищевод Пищевод представляет собой часть пищеварительного канала, по которому поступает пища из глотки в...

20 04 2021 13:39:21

У ребенка слезятся глаза и насморк — что делать?

У ребенка слезятся глаза и насморк — что делать? Почему у ребенка слезятся глаза и текут сопли В детском возрасте насморк, сопровождаемый чиханием и...

19 04 2021 5:34:30

Цинковая мазь от геморроя

Цинковая мазь от геморроя Насколько эффективна цинковая мазь при геморрое Цинковая мазь при геморрое имеет широкое распространение, что вполне оправдано с...

18 04 2021 7:30:46

Шансы выжить при панкреонекрозе: правдивый прогноз и статистика cмepтности

Шансы выжить при панкреонекрозе: правдивый прогноз и статистика cмepтности Последствия после панкреонекроза: прогноз на выздоровление и шансы выжить Если...

17 04 2021 5:39:45

Кожновенерологический диспансер Пушкино, ул. лет Комсомола телефон регистратуры

Кожно-венерологический диспансер Пушкино, ул. лет Комсомола - телефон регистратуры Кожно-венерологический диспансер Кожно-венерологический диспансер...

16 04 2021 16:34:43

Горечь во рту при беременности

Горечь во рту при беременности Горечь во рту при беременности: причины и методы борьбы с нею месяцев беременности станут для вас временем приятных...

15 04 2021 13:23:35

Лечение одышки при остеохондрозе

Лечение одышки при остеохондрозе Может ли возникать одышка при остеохондрозе: причины и способы лечения По мере прогрессирования остеохондроза в...

14 04 2021 19:27:59

В чем опасность герпетического пpocтатита

В чем опасность герпетического пpocтатита Лечение гepпeсного пpocтатита у мужчин Герпетический пpocтатит — редкое, но опасное своими осложнениями...

13 04 2021 13:48:44

Заболевания предстательной железы у мужчин

Заболевания предстательной железы у мужчин Список заболеваний предстательной железы у мужчин: возможные причины проблем с простатой и методы лечения...

12 04 2021 18:33:51

Список названий и цена пpoтивoзaчaточных таблеток (Таблица)

Список названий и цена пpoтивoзaчaточных таблеток (Таблица) Пpoтивoзaчaточные таблетки На сегодняшний день существует два основных вида пpoтивoзaчaточных...

11 04 2021 12:18:52

Ромашка от изжоги

Ромашка от изжоги Ромашка от изжоги Ромашка широко используется народной медициной, она рекомендуется при лечении многих заболеваний. Официальная медицина...

10 04 2021 23:20:32

Эфирные масла для приема внутрь

Эфирные масла для приема внутрь Прием эфирных масел внутрь Как принимать эфирные масла внутрь? Дозировка эфирных масел при внутреннем приеме — - капли,...

09 04 2021 21:51:16

Как избавиться от шума в ушах

Как избавиться от шума в ушах Шум в ушах: основные причины и методы народного лечения Уши – один из органов чувств. Именно благодаря им мы можем слышать...

08 04 2021 13:29:35

Почему болит правое яичко у мужчин: возможные заболевания и их лечение

Почему болит правое яичко у мужчин: возможные заболевания и их лечение Почему болит яичко справа у мужчин, причины, как лечить В организме человека все...

07 04 2021 12:39:28

Какие плюсы и минусы у виниров

Какие плюсы и минусы у виниров Плюсы и минусы виниров Преимущества и недостатки виниров тесно связаны со свойствами материала, из которого они...

06 04 2021 11:54:54

Канамицин: инструкция по применению и побочные действия

Канамицин: инструкция по применению и побочные действия флакон порошка для приготовления раствора для в/в и в/м введения содержит , или г...

05 04 2021 10:47:12

Может ли уреаплазма отразиться на зачатии

Может ли уреаплазма отразиться на зачатии Уреаплазма при беременности Если вы планировали беременность, то, непременно, сдавали все анализы и проходили...

04 04 2021 18:59:25

Можно ли идти в баню с температурой – все за и против банных процедур при простуде

Можно ли идти в баню с температурой – все за и против банных процедур при простуде Можно ли ходить в баню при простуде На протяжении тысяч лет полезные...

03 04 2021 12:49:58

Все онкомаркеры при paке легких и бронхов – расшифровка, норма, подготовка к анализу

Все онкомаркеры при paке легких и бронхов – расшифровка, норма, подготовка к анализу Онкомаркеры для диагностики paка легких Какие лабораторные методы...

02 04 2021 20:37:39

Аптеки, где можно купить Берокка плюс (Поливитамин+Мультиминерал), сравнить цены и сделать предварительный заказ

Аптеки, где можно купить Берокка плюс (Поливитамин+Мультиминерал), сравнить цены и сделать предварительный заказ Берокка Плюс цены в аптеках Москвы...

01 04 2021 22:49:31

Причины возникновения боли в грудной клетке справа

Причины возникновения боли в грудной клетке справа Причины боли в грудной клетке справа Грудная клетка – крупнейший отдел человеческого организма, в...

31 03 2021 0:40:45

Опущение матки у женщин после родов: какие симптомы, как лечить, могут ли быть последствия?

Опущение матки у женщин после родов: какие симптомы, как лечить, могут ли быть последствия? Выпадение матки после родов: последствия опущения При...

30 03 2021 17:51:21

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

ADD    LI