Лечение методом форсированного диуреза > Гармония
Технология здоровья    

Лечение методом форсированного диуреза

Лечение методом форсированного диуреза

Первая помощь. Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение гидрофильных токсикантов осуществляется преимущественно почками.

Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол), клиническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г. Осмотический диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не подвергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка, не реабсорбируется в кaнaльцевом аппарате почки.

Маннитол — наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется кaнaльцами почек. Объем распределения маннитола в организме составляет около 14—16 л. Растворы маннитола не раздражают иHTиMу вен, при попадании под кожу не вызывают некрозов. Их вводят внутривенно в виде 15—20%-ного раствора 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза составляет не более 180 г.

Мочевина — условный осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат нетоксичен, однако высококонцентрированные растворы его повреждают иHTиMу вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы дают гемолиз. Применяется в виде 30% раствора в дозе 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, поэтому в таких случаях она не применяется.

Фуросемид (лазикс) — сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Na+ и Cl, в меньшей степени — К+.

Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100-150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза — достаточно универсальный способ ускоренного удаления из организма различных токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, ФОИ, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови. Это наблюдается, например, при отравлениях фенотиазинами, либриумом, лепонексом и др. При отравлениях токсикантами, дающими в водном растворе кислую реакцию (барбитураты, салицилаты и пр.), предварительно проводится ощелачивание крови путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия (4%-ный раствор 500 мл).

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, 400 мл и 5%-ный раствор глюкозы в объеме 1,0—1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15—20%-ный раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10—15 мин, затем — раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза.

Высокий диуретический эффект (500—800 мл/ч) сохраняется в течение 3—4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяется, но не более двух раз во избежание развития осмотической нефропатии. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза. Однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10—20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов, концентрация которых несколько больше, чем в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: хлорида калия — 13,5 ммоль/л и хлорида натрия — 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется использовать подключичную вену. При длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3 суток) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II—III ст.), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1,5—2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.

Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15—20 мин) повторно через 1-2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

Регуляция ферментативной активности

Биотрaнcформация токсичных веществ — один из важнейших путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих метаболитов, т.е. ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма. В клинической пpaктике используются препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрaнcформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.

Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрaнcформация которых протекает по типу «летального синтеза», т.е. с образованием более токсичных метаболитов.

В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на активность микросомальных ферментов (цитохром Р-450).

Наиболее изученные индукторы — барбитураты, в частности фенобарбитал или бензонал и специальный венгерский препарат — зиксорин. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличивается уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5—2 суток, что значительно ограничивает возможности их применения только теми видами острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно, чем указанные выше сроки.

Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, кoнтpaцептивными средствами стероидной структуры, aнaльгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос).

Читать еще:  Дексаметазон при сахарном диабете: повышает ли сахар?

Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют: для зиксорина — по 50—100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, для реамберина — 5%-ный раствор 400 мл в вену 2—3 суток. В последние годы наиболее широко в качестве индукторов ферментативной активности используются методы химио-гемотерапии с помощью инфузий гипохлорита натрия, также с этой целью можно применять ГБО и ФГТ.

В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминооксидазы), левомицетин, тетурам и т.д. Однако их клиническая эффективность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3—4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе.

Лечение методом форсированного диуреза

Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100-150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных водорастворимых токсичных веществ, выводимых из организма почками, в чем следует убедиться, пользуясь справочниками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это наблюдается, например, при отравлениях фенотиазинами, либриумом, лепонексом и др.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1,0-1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15-20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0-1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10-15 мин, затем — раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500-800 мл/ч) сохраняется в течение 3-4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. Особенность метода состоит в том, что при использовании большей дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20-30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации этих препаратов в крови. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10-20л/сут. таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы. Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов, концентрация которых несколько больше, чем в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: хлорида калия — 13,5 ммоль/л и хлорида натрия — 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, и поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигают повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется использование подключичной вены. При длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3 сут.) возможно развитие осмотического нефроза и ОПН. Поэтому длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Что такое форсированный диурез: методика проведения, назначение и эффективность при интоксикации

Мочегонное средство для форсированного диуреза – это эффективный медикамент, стимулирующий процесс выведения мочи из организма человека. Метод лечения основывается на оперативной детоксикации организма (отравление медикаментами или синтетическими агентами). ПроцеДypa реализуется в профильных больницах (стационар) под четким контролем врача.

Что такое и особенности форсированного диуреза

Форсированный диурез – многофункциональный инструмент, позволяющий продуктивно бороться с интоксикацией. Используются мочегонные препараты и большое количество жидкости. Нормальный уровень выделения мочи для взрослого человека находится на уровне 0,7-1,3 мл/мин. При терапевтическом воздействии показатель увеличивается до 8-10 мл/мин. Ребенок должен восстанавливаться по другой схеме.

При правильном соблюдении методики выводятся токсические продукты из крови больного. Медикаментозные средства нормализуют работу почек и восстанавливают ток мочи. Результативность процедуры зависит от степени закрепления токсинов в клеточных тканях. Ядовитые вещества перемещаются с внешней оболочки клетки во внутреннюю часть. Структуры растворяются в жидкости и выводятся из организма с мочой. Препараты данной группы востребованы, когда необходимо вывести морфин, тяжелые металлы и барбитуратные структуры из организма.

Показания и противопоказания

Метод форсированного диуреза основывается на выведении токсина по причине формирования ультрафильтрата клубочкового типа. Первичная моча продвигается по каналам почек, минимизируя абсорбционные процессы токсина. Фундаментальной причиной для назначения варианта лечения выступает отравление различными веществами. Экстренная схема восстановления применяется при инфекционной форме интоксикации.

Устранение высокого уровня интоксикации различными барбитуратами. В первую очередь касается «Фенаминофа Ф», качественных алкалоидов, салицилатных элементов и «Раунатина». При устранении последствий интоксикации «Галоперидолом», необходимо разводить диурезаты обильным количеством воды. Простимулируете функционирование почек.

Основные факторы, при которых рационально использовать форсированный диурез:

  • сильная интоксикация организма больного человека;
  • отравление медикаментозными средствами;
  • попадание в организм неизвестных ядов;
  • отравление комбинированными медикаментами;
  • проявление хронического панкреатита;
  • формирование перитонита;
  • острая непроходимость кишечника;
  • развитие почечной недостаточности;
  • интоксикация алкогольными напитками и наркотическими средствами.

Применение форсированного диуреза не всегда оправданное. После диагностики проводится анализ организма на предмет наличия болезней и патологий. Недуг может сыграть злую шутку в комплексе с терапией. Противопоказания:

  • шоковое состояние у больного;
  • подозрение на отек легких;
  • накопление избыточной жидкости в коре головного мозга;
  • недостаточность в работе сердца и почек (стадия анамнезе);
  • развитие панкреатита;
  • непроходимость в различных отделах кишечника;
  • обострение перитонита;
  • подозрение на кровотечения внутреннего типа;
  • диагностирование тромбоза в кровеносных сосудах.

Методика проведения форсированного диуреза при эндогенной интоксикации

Форсированный диурез имеет методику рационального проведения. Подготовительный этап не менее ответственный. Перед процедурой доктор осуществляет комплексное обследование организма пациента. Специалист анализирует работоспособность почек и быстроту выведения мочи. В подключичную вену вставляется катетер, через который поступают диуретики.

Больному вводится раствор для поддержания уровня электролитов и средства гипертонического типа. Проверка степени щелочности урины обязательная. Алгоритм терапии:

  • первоначальный ввод 2-х литров жидкости (1000 мл/час — 500 мл/час);
  • при среднем уровне отравления доза жидкости для мужчин составляет 8 л, для женщин – 6 л. При тяжелых формах -12 литров;
  • применение «Фуросемида» и «Простагладина» рационально для стимулирования кровотока (каждые 4 часа).

Ключевые этапы процедуры:

  • Поступление 500 натрий бикарбоната (3%).Альтернатива — Рингер (80-100 капель /1 минута). Форсировать и увеличивать постепенно.
  • Использование раствора «Маннитола» концентрацией в 15% (струйный тип). При наличии отека мозга в раствор дополнительно вводится 2,4% эуфиллина.
  • Применение раствора глюкозы (5%) на 1 литр. В состав добавляется 40 мл калия хлорида и 50 мл CaCl.
  • Поступательное введение в вену струйно раствора и Маннитола (15%). Для больных с отеком мозга распространяется процеДypa с Эуфиллином (240 мг).
  • Задействование раствора глюкозы (5%) объемом до 1 литра. В жидкость добавляется 40 мл калия хлорида, 50 мл CaCl, усиливает эффект.
  • Последний этап заключается в использовании 1,5 л качественного протеина и медикаментозного средства аналогового типа. Рекомендация врача обязательная.
Читать еще:  Ребёнка укусила собака: чего следует опасаться

Подключение катетера к вене и мочевому пузырю осуществляется квалифицированным специалистом. Приспособления помогут отслеживать скорость наполнения полости мочой. Для детального анализа осуществляется настройка кардиомонитора. Устройство контролирует электролитный баланс и клинический состав крови. Процесс форсированного диуреза, проводимого у детей, назначается педиатром. Постановка экспериментов в домашних условиях родителями категорически запрещена.

Обзор мочегонных средств для форсированного диуреза

Классификация медикаментов позволяет систематизировать по фармакологическому действию:

  • тиазидные. Препараты «Гипотиазид», «Циклометиазид» и пр. ингибируют натрий в нефроновых петлях. Мочегонный эффект наблюдается через 60-90 минут после приема вещества. Лучше употрeбллять медикамент в утреннее время. К группе относится «Бринальдикс». Дозировка лекарства 40 мг в сутки;
  • петлевые. «Фуросемид» угнетает процессы реабсорбции хлора. Препарату хаpaктерен выраженный мочегонный эффект. Действие компонента заметно через 60 минут. Медикамент эффективно снимает отечность. Альтернативный вариант — этакриновая кислота. Пик диуреза спустя 2 часа. Ускорять эффект не следует;
  • калийсберегабщие. «Альдактон» и «Верошпирон» синтетические стероиды, действуют в проксимальных кaнaльцах. Мочегонный эффект начинается спустя 24-36 часов. Используется «Верошпирон» с суточной дозировкой в 25-300 мг;
  • осмотические. Химические соединения не абсорбируют вещества в почках. В медицине применяется «Маннитол» для профилактики острых форм почечной недостаточности. Препарат вводится в вену в качестве 10% раствора в соотношении 0,5 г на 1 кг массы тела. Для устранения отеков и оптимизации мочеотделения используются отвары из лекарственных трав (изучайте рецепты);
  • средства оптимального сочетания. Фармакологическое действие диуретиков разные. Производители консолидируют полезные свойства. Рациональными будут следующие схемы: Салуретик и калийсберегающее средство, Фуросемид и тиазиды. Перед лечением обязательно посоветуйтесь с врачом, чтобы выполнение процедур было корректным (поставленная техника).

Возможные осложнения

Любая форма отравления при отсутствии лечения может дать различные осложнения. Процесс очистки организма может затянуться от пары часов до недели. Терапевтическое воздействие лучше осуществлять под контролем врача. Полное исключение осложнений при затяжной интоксикации невозможно.

Основные варианты:

  • диагностирование недостаточности в функционировании сердца (форма анамнеза);
  • отек легких (аккумулирование жидкости внутри);
  • снижение уровня давления в артериях. Ситуация возникает при несоответствии скорости тока мочи и поступления жидкости в организм;
  • недостаточность в функционировании почек;
  • частичная дисфункция головного мозга (последствие интоксикации).

На длительность процедуры форсированного диуреза влияет степень интоксикации. Курс лечения может составить 3 часа и затянуться до 72-х часов. Схема восстановления подбирается в индивидуальном порядке для каждого человека.

Форсированный диурез

При лечении острых отравлений химическими агентами это очень эффективный и доступный метод активной детоксикации организма. Он способствует удалению гидрофильных веществ и их метаболитов, которые слабо связываются с белками плазмы крови и тканями.

Его следует проводить как можно раньше после проникновения токсичных веществ в организм, пока они еще не успели перейти из внеклеточной среды в внутриклеточное.

Форсированный диурез применяют для лечения острых отравлений, вызванных некоторыми алкалоидами, барбитуратами, салицилатами, галоперидолом, димедролом, дипразином, фенамином, сибазоном, астматола, раунатином, метанолом. Он показан также при интоксикациях комбинированными препаратами (например, Аэрон) и отравлениях неизвестными ядами. Эффективность лечения методом форсированного диуреза определяется не только тяжестью отравления, но и функциональным состоянием почек.

Форсированный диурез не эффективен при острых отравлениях атропином, аминазином, сибазоном, морфином, кодеином, антидепрессантами, сердечными гликозидами и т.п.. Он противопоказан при наличии значительной почечной недостаточности, шока, отека легких и головного мозга.

В основу форсированного диуреза положен принцип сочетания гидратации и дегидратации при минимальных отклонениях со стороны ОЦК и водно-электролитного баланса. В результате этого достигается повышение фильтрационной способности почек и ускорения экскреции токсичных веществ и их метаболитов.

Этот метод включает в себя водную нагрузку, стимуляцию выделительной функции почек диуретиками и заместительную инфузию растворов электролитов. Водная нагрузка проводят путем назначения пидлужненои воды (или минеральной воды, морса, легко заваренного чая) в количестве 30-40 мл / кг / сутки порциями через каждые 20-30 мин. Полиурия начинает развиваться уже через 20-40 мин.

При тяжелой интоксикации водная нагрузка осуществляют инфузией изотонических растворов глюкозы (1/2 общего количества жидкости) и натрия хлорида (1/4 часть), раствора Рингера (1/4 часть), 4% раствора натрия гидрокарбоната (10%).

Мочегонные средства (маннит, фуросемид) применяют при любых тяжелых острых отравлениях. В частности, маннит для инъекций в виде 15% раствора вводят из расчета 0,5-1,5 г порошка препарата на 1 кг массы тела, т.е. 5 мл / кг раствора. Вводят его струйно со скоростью 2-3 мл / мин, а фуросемид — по 1-2 мг / кг (0,10,2 мл 1% раствора на 1 кг).

Диуретический эффект этих препаратов можно повысить за счет инфузии 2,4% раствора эуфиллина в количестве 0,1-0,15 мл / кг.

Поскольку при форсированном диурезе организм теряет значительное количество Na +, К +, Са + + и Mg + +, возникает необходимость в их коррекции. С этой целью в 10% раствора глюкозы добавляют 4% раствор калия хлорида (по 2-3 мл на каждые 100 мл раствора глюкозы). Эту смесь вводят, как и 10% раствор кальция хлорида (по 0,2 мл / кг ежедневно).

Рекомендуем по теме:

В процессе проведения водной нагрузки осуществляют постоянный контроль за состоянием выделительной функции почек. При этом выделение мочи не должно быть меньше количества жидкостей, которые вводят в организм. Диурез считают форсированным, если скорость выделения мочи превышает 100 мл / час.

Кроме указанных инфузионных жидкостей применяют также реополиглюкин и гемодез-Н, обладающих дезинтоксикационные свойства.

Форсированный диурез проводят в 3 этапа. Целью первого этапа является установление реакции пострадавшего на водную нагрузку по величине диуреза. Для этого в течение 4 ч вводят 25% общего количества рассчитанной жидкости, а также маннит по 5 мл / кг 15% раствора, фуросемид по 1 мг / кг (0,1 мл / кг 1% раствора) и эуфиллин по 0,1 — 0,15 мг / кг 2,4% раствора.

Допускается также введение плазмозаменителей, в частности реополиглюкин или гемодеза-Н — по 15-20 мл / кг, желатиноля — по 10-15 мл / кг, или 5% раствора альбумина — по 8-10 мл / кг 10% раствора. При таких условиях почасовой диурез должен расти в 2-3 раза, а рН составлять не менее 8-8,5.

При отсутствии эффекта на этом этапе форсированного диуреза рекомендуется повторное введение фуросемида и эуфиллина в тех же дозах: фуросемида — через 3-4 ч после первой инъекции, эуфиллина — через 6-8 часов. Когда диурез Не растет и на этот раз, лечение таким методом считают противопоказано.

На втором этапе форсированного диуреза водная нагрузка продолжается. Следующие 4 ч вводят еще 50% общего количества рассчитанной жидкости, в том числе по 5-10 мл / кг 15% раствора маннита, 0,2 мл / кг 1% раствора фуросемида и 2-4 мл / кг 4% раствора натрия гидрокарбоната повторно до достижения рН мочи на уровне менее 8.

На третьем этапе форсированного диуреза осуществляют коррекцию электролитного баланса. Пострадавшим вводят 25% остатка инфузионных жидкостей. Гипокалиемию устраняют калия гидро-хлоридом, например 4% раствором по 5-6 мл / кг, разведенным в 10% растворе глюкозы в соотношении 1:25-30. Вводят внутривенно капельно.

Читать еще:  Маска для очищения лица в домашних условиях — какая она?

Гипокальциемии устраняют назначением кальция гидрохлорида — внутривенно по 10 мл 10% раствора.

Форсированный диурез, длящийся 12-18 ч, проводят под постоянным контролем за равновесием между количеством жидкости, которую вводят, и диурезом, кислотно-основным состоянием, гематокритная и электролитным числами, центральным венозным давлением, рН мочи и ЭКГ.

При неэффективности форсированного диуреза в течение 1-2 суток следует заменить его другим методом детоксикации.

Метод форсированного диуреза: показания и противопоказания, этапы проведения

Форсированный диурез – это эффективный метод лечения, направленный на детоксикацию организма.

Он наиболее эффективен при отравлении лекарственными препаратами или химикатами.

В этом случае требуется максимально быстрое выведение токсичных веществ из организма, так как промедление может стоить пациенту жизни.

Что такое форсированный диурез

Метод форсированного диуреза заключается в интенсивном выведении токсинов из организма за счет увеличения объема мочи и количества мочеиспусканий.

Такой эффект достигается с помощью специально подобранных мочегонных средств. При этом важно, чтобы пациент пил как можно больше воды.

Форсированный диурез считается многофункциональным способом лечения отравлений.

Общая хаpaктеристика метода

Метод форсированного диуреза основан на искусственном повышении работоспособности почек. Использование специальных диуретиков позволяет выводить большее количество мочи, что обеспечивает ускоренное удаление токсинов из организма.

Установлено, что у здорового человека норма выведения мочи составляет 0,7-1,3 мл/минуту. Форсированный диурез позволяет увеличить этот показатель в 10 раз.

За счет этого быстро снимается состояние интоксикации (из организма эффективно выводятся отравляющие вещества).

С помощью форсированного диуреза можно освободить организм от следующих соединений:

  • салицилаты;
  • сульфаниламиды;
  • барбитураты;
  • спирты – этиловый, метиловый и прочие;
  • этиленгликоль.

Также процеДypa востребована в случае непереносимости или при передозировке антигистаминных препаратов, бромидов, хинина или aнaльгетиков.

Эффективен данный метод и при отравлении тяжелыми металлами, никотином, морфином и прочими наркотиками.

Форсированный диурез применяют для выведения всех веществ, которые переpaбатывается почками.

Суть метода: увеличение скорости образования клубочкового ультрафильтрата. Это уменьшает время реабсорбции отравляющего вещества в почечных кaнaльцах и позволяет более эффективно выводить токсин вместе с мочой.

Кроме этого, в зависимости от особенностей яда, который необходимо вывести, кислотность мочи можно повышать или понижать, что также значительно увеличивает эффективность метода.

Этот метод достаточно сложен. Возможно большое количество побочных эффектов и осложнений. Именно поэтому лечение допускается только в больнице, под постоянным контролем врачей.

При соблюдении всех мер предосторожности опасности для жизни пациента нет.

Основной причиной для назначения форсированного диуреза является отравление лекарственными препаратами. Он наиболее эффективен в случае, когда требуется экстренная помощь.

Также врач часто назначает этот метод при инфекционной интоксикации организма, отравлении алкалоидами. При этом важно, чтобы пациент пил достаточное количество воды.

Форсированный диурез применяют при:

  • сильной интоксикации на фоне инфекционных заболеваний;
  • отравлении лекарствами;
  • попадании в организм ядов различного происхождения;
  • последствиях развития хронического панкреатита;
  • развитии перитонита;
  • острой непроходимости кишечника;
  • почечной недостаточности;
  • отравление алкоголем или различными наркотическими веществами.

Данный метод очень эффективен при нарастающей интоксикации во время ОРВИ, гриппа и прочих вирусных или бактериальных заболеваний.

Главная задача процедуры — вывести отравляющие вещества до того, как они начнут разрушающе воздействовать на органы.

Противопоказания

Применение метода форсированного диуреза не всегда оправдано. Существует довольно большое количество состояний и заболеваний, при которых использование данного способа принесет больше вреда, чем пользы.

К основным противопоказаниям относятся:

  1. Шоковое состояние. В этом случае требуется сначала провести противошоковые мероприятия и стабилизировать состояние пациента.
  2. Отек легких или подозрение на него.
  3. Отек головного мозга.
  4. Почечная недостаточность. Вызывает задержку мочи в организме, поэтому при избыточном поступлении жидкости возможно развитие тяжелых осложнений.
  5. Нарушения работы сердца. Инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, портальная гипертензия, а также какие-либо воспаления сердечной мышцы являются противопоказаниями.
  6. Патологии головного мозга и его сосудов. Развитие инсульта, наличие внутричерепной гематомы, гипертонический криз делают проведение форсированного диуреза опасным для жизни пациента.
  7. Панкреатит или панкреонекроз.
  8. Непроходимость кишечника (в любом из отделов).
  9. Обострение перитонита.
  10. Внутренние кровотечения или подозрение на них.
  11. Тромбоз.

Данные случаи являются абсолютными противопоказаниями для проведения форсированного диуреза. В случае нарушения данного правила возможно развитие тяжелых, угрожающих жизни пациента осложнений.

При наличии какой-либо из вышеперечисленных патологий врач применяет другие методы выведения токсинов из организма, например, гемосорбцию или плазмаферез.

Методика проведения форсированного диуреза

Перед началом лечения важно установить первоисточник тяжелого состояния пациента. Требуется выяснить, каким именно токсином поражен организм.

Это важно не только для оценки состояния больного, но и для правильного подбора диуретика.

Этапы проведения лечения:

  1. Установка катетера в вену. Для этого вначале требуется выбрать подходящий сосуд. Чаще всего у взрослых используется локтевая вена. Для детей допустимо использовать подключичную.
  2. Установка катетера в мочевой пузырь. Это необходимо, чтобы постоянно держать под контролем скорость выведения урины.
  3. Стимуляция диуреза с помощью лекарственного препарата. Чаще всего его смешивают с раствором глюкозы. Взрослым вводят порядка 400-800 мл. Для детей допустимый объем равен 150-400 мл. Концентрация действующего вещества в растворе не должна превышать 20%.
  4. Нормализация кислотно-щелочного равновесия. По мере того как начинает формироваться осмотический диурез, пациенту вводят изотонический раствор, содержащий натрий, калий, магний и кальций. Это важный этап процедуры, так как вместе с мочой из организма пациента начинают вымываться соли, необходимые для его жизнедеятельности.
  5. Дополнительный этап. В случае необходимости проводят изменение рН урины. Для ощелачивания применяют гидрокарбонат натрия, для подкисления – хлорид аммония.

Во время процедуры осуществляется непрерывный контроль над введением растворов и выведением мочи.

Первые два литра вводят со скоростью не более 1 л/час. Затем ее снижают в 2 раза. За сутки мужчине допускается ввести не более 8 литров, женщине – 6 л, ребенку – 2-4 (в зависимости от возраста).

Если есть экстренная необходимость, допустимо увеличить это количество до 12 л за сутки.

Если жидкость начинает задерживаться в тканях организма, может потребоваться в ведение диуретиков в небольших количествах.

Для поддержания кровообращения в организме дополнительно вводят препараты, содержащие простагландины, аминофиллин, гепарин.

Процедуру проводят до 2 дней, в зависимости от тяжести состояния.

Возможные осложнения

Данная процеДypa не является полностью безвредной. Именно поэтому форсированный диурез запрещено проводить в домашних условиях.

Во время активного выведения жидкости может возникнуть ряд тяжелых осложнений:

  1. Отек мозга или легких. Чаще всего возникает из-за поступления избыточного количества жидкости в кровоток.
  2. Нарушение электролитного и кислотно-щелочного баланса.
  3. Возможно снижение кровяного давления или развитие гиповолемии. Это возникает в случае, если моча выводится с большей скоростью, чем в организм поступает жидкость.
  4. В случае недостатка калия и повреждения нефронов почек возможно развитие почечной недостаточности.

Для того чтобы вовремя заметить негативные изменения, пациента подключают к приборам, позволяющим отслеживать его состояние: пульс, артериальное давление, дыхание. Раз в 120 минут требуется делать ЭКГ.

Раз в сутки необходимо провести рентгенографию легких, чтобы вовремя заметить развивающийся отек.

При соблюдении всех мер безопасности форсированный диурез не угрожает жизни пациента.

В заключение

Форсированный диурез – эффективный метод выведения токсинов из организма.

Данное лечение эффективно в случае отравления лекарствами, алкоголем, никотином и наркотическими веществами.

Из-за высокого риска осложнений лечение требуется проводить в условиях стационара с соблюдением всех мер предосторожности.



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Какие и зачем назначают гели для стимуляции родов: видов и причин

Какие и зачем назначают гели для стимуляции родов: видов и причин Гель для стимуляции родов .. Препараты при родах Уже давно прошел срок для...

15 05 2021 16:29:26

Витамины для волос беременным и кормящими мамам

Витамины для волос беременным и кормящими мамам лучших витаминов для кормящих мам Хаpaктеристика в рейтинге После рождения ребенка организм женщины...

14 05 2021 18:37:57

Что такое полипоз носа

Что такое полипоз носа Полипоз носа Полипоз носа и околоносовых пазух – это доброкачественное патологическое разрастание слизистых оболочек назальных...

13 05 2021 20:22:13

Тестостерон растит или разрушает мышцы в бодибилдинге?

Тестостерон растит или разрушает мышцы в бодибилдинге? Тестостерон для роста мышц: как тестостерон влияет на мышцы Тестостерон для роста мышц — как...

12 05 2021 17:26:25

Проблема метеозависимости при ВСД

Проблема метеозависимости при ВСД Как избавиться от метеозависимости Метеозависимость (метеопатия) – это негативный ответ организма на изменение...

11 05 2021 17:33:42

Полынь (трава) – спасение от болезней

Полынь (трава) – спасение от болезней Очень сильный курс лечения полынью: убирает опухоли, кисты, новообразования, лечит болезни мочепoлoвoй системы....

10 05 2021 15:49:51

Какие витамины принимать при занятиях фитнесом?

Какие витамины принимать при занятиях фитнесом? Какие витамины для женщин необходимо пить во время активных занятий фитнесом? Какие витамины для женщин...

09 05 2021 4:33:53

Монурал для лечения цистита при грудном вскармливании

Монурал для лечения цистита при грудном вскармливании Чем лечить цистит во время грудного вскармливания: разрешены ли “Монурал”, “Фитолизин” и “Цистон”...

08 05 2021 7:54:47

Загиб желчного пузыря у ребенка – как и чем лечить

Загиб желчного пузыря у ребенка – как и чем лечить Загиб желчного пузыря: опасно ли для ребенка? Загиб желчного пузыря у ребенка – относительно нередкая...

07 05 2021 15:44:50

Ротавирус — симптомы ротавирусной инфекции у детей и взрослых, пути передачи, способы лечения и профилактические меры

Ротавирус — симптомы ротавирусной инфекции у детей и взрослых, пути передачи, способы лечения и профилактические меры Грамотное лечение ротавирусной...

06 05 2021 11:28:23

XLS Medical для похудения: отзывы, цена

XL-S Medical для похудения: отзывы, цена XL-S Medical: марафон «Худеть здорово» стартует прямо сейчас! Ничто не сулит одновременно столько радости и...

05 05 2021 8:13:10

Как избавиться от дерматита на голове?

Как избавиться от дерматита на голове? Дерматит кожи головы: виды, симптомы, методы лечения В медицинской терминологии понятие дерматит объединяет группу...

04 05 2021 16:45:43

Острый ларинготрахеит: симптомы, лечение

Острый ларинготрахеит: симптомы, лечение Первые симптомы ларинготрахеита, схема лечения и правила профилактики Ларинготрахеит у взрослых — это довольно...

03 05 2021 1:46:18

Неприятный запах изо рта при беременности как от него избавиться?

Неприятный запах изо рта при беременности - как от него избавиться? От чего появляется запах изо рта во время беременности: причины и способы устранения...

02 05 2021 3:55:21

Какие витамины нужно принимать для мужчин за

Какие витамины нужно принимать для мужчин за Какие витамины лучше купить мужчинам после лет Ежедневные большие нагрузки, стрессовые ситуации,...

01 05 2021 18:24:13

Лечение геморроя в Воронеже

Лечение геморроя в Воронеже Проктология Немецкий Медицинский Центр предлагает лечение и диагностику заболеваний: Для лечения геморроя мы используем самые...

30 04 2021 5:27:15

Ранняя миоклоническая энцефалопатия

Ранняя миоклоническая энцефалопатия Ранняя миоклоническая энцефалопатия История и терминология Начиная с , опубликовано большое количество статей,...

29 04 2021 10:16:23

Померанец

Померанец Общее описание Его еще называют Чинотто или Бигарадия – это древесное вечнозеленое растение, принадлежащее к семейству Рутовые, вид рода Цитрус....

28 04 2021 16:15:50

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб Диффузный токсический зоб Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) – заболевание, сопровождающееся...

27 04 2021 22:41:53

Классификация и симптомы микробных пищевых отравлений

Классификация и симптомы микробных пищевых отравлений Пищевые отравления, их современная классификация. Принципы профилактики пищевых отравлений...

26 04 2021 19:59:32

Капсулы виши от выпадения волос

Капсулы виши от выпадения волос Виши (Vichy) от выпадения волос для мужчин: релультат на голову! У каждого человека постоянно выпадают волосы, а на их...

25 04 2021 0:20:23

Врач к.м.н. Андрей Беловешкин

Врач к.м.н. Андрей Беловешкин Что ем я и моя семья: Ответы от Андрея Беловешкина Андрей Беловешкин врач (с ), кандидат медицинских наук (),...

24 04 2021 19:30:16

Как отличить потницу от аллергии

Как отличить потницу от аллергии Как можно отличить потницу от аллергии? Когда детский врач, успокаивая, говорит, что сыпь – это всего лишь потница,...

23 04 2021 19:16:43

Как правильно и красиво подпиливать ногти квадратной, миндалевидной, овальной формы на руках?

Как правильно и красиво подпиливать ногти квадратной, миндалевидной, овальной формы на руках? лучших советов о том, как правильно подпиливать ногти,...

22 04 2021 19:54:35

Продукты, богатые клетчаткой для беременных и кормящих мам

Продукты, богатые клетчаткой для беременных и кормящих мам Продукты, богатые клетчаткой для беременных и кормящих мам Женщинам во время беременности и...

21 04 2021 2:34:40

Как лечить мозоли на пальцах рук

Как лечить мозоли на пальцах рук Рабочие способы борьбы с мозолями на пальцах рук Больная мозоль на пальце руки может стать причиной неприятных ощущений,...

20 04 2021 4:38:53

Схема прививок от бешенства для человека: как проводят вакцинацию в профилактических целях и в случае укуса животного?

Схема прививок от бешенства для человека: как проводят вакцинацию в профилактических целях и в случае укуса животного? Схема прививок от бешенства для...

19 04 2021 18:25:31

Пневмоцистоз, особенности, диагностика

Пневмоцистоз, особенности, диагностика Пневмоциста Медицинский эксперт статьи Пневмоциста – возбудитель респираторного заболевания легких, которое...

18 04 2021 2:42:43

Как научиться ходить после инсульта

Как научиться ходить после инсульта Как научиться ходить после инсульта: основные рекомендации Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения,...

17 04 2021 3:52:39

Собачий клещ: фото, жизненный цикл, опасен ли для человека?

Собачий клещ: фото, жизненный цикл, опасен ли для человека? Собачий клещ: фото, жизненный цикл, опасен ли для человека? Настоящую опасность для животных и...

16 04 2021 16:33:50

Как лечить мениск коленного сустава в домашних условиях

Как лечить мениск коленного сустава в домашних условиях Как лечить мениск в домашних условиях? При постоянных нагрузках на колено возможно повреждение...

15 04 2021 16:35:50

Давление на — что это значит?

Давление на — что это значит? На что указывает артериальное давление на единиц и нужно ли его снижать Если тонометр показал давление...

14 04 2021 9:37:47

Как повлиять на отхождение мокроты из бронхов

Как повлиять на отхождение мокроты из бронхов Способы облегчения отхождения мокроты при бронхите. Какие средства можно использовать? Бронхит —...

13 04 2021 3:16:56

Аналоги Лактофильтрума — какие препараты доступнее по цене и не уступают в качестве?

Аналоги Лактофильтрума — какие препараты доступнее по цене и не уступают в качестве? Дешевые аналоги и заменители препарата лактофильтрум для детей и...

12 04 2021 12:36:52

Полезные советы

Полезные советы Простые но очень полезные советы для дома в закладки Для того, чтобы в доме не было беспорядка, нужно класть каждую вещь на свое место...

11 04 2021 3:33:12

Причины тяжести в желудке — что делать, лечение и отзывы

Причины тяжести в желудке — что делать, лечение и отзывы Тяжесть в желудке после еды Омез пропей ( недели, по капсуле в день, утром, за пол часа до...

10 04 2021 5:50:53

Аптеки, где можно купить Амбробене (Амброксол), сравнить цены и сделать предварительный заказ

Аптеки, где можно купить Амбробене (Амброксол), сравнить цены и сделать предварительный заказ Аптеки Москвы, где можно купить Амбробене (Амброксол),...

09 04 2021 0:44:50

Бромгексин сироп детский: инструкция по применению муколитика

Бромгексин сироп детский: инструкция по применению муколитика Бромгексин сироп детский: инструкция по применению муколитика Кашель может возникать у...

08 04 2021 5:10:46

Почему при ВСД возникают боли в животе

Почему при ВСД возникают боли в животе Живот при ВСД. Здравствуйте! Яна, лет. У меня начались панические атаки во всем своём "прекрасном" разнообразии...

07 04 2021 0:36:48

Как лечить уреаплазму у женщины: препараты ..

Как лечить уреаплазму у женщины: препараты .. Лечение уреаплазмы у женщин Что такое парвум и уреалитикум? Врачи выделяют несколько типов...

06 04 2021 19:44:35

Можно ли отравиться вешенками, первые симптомы, лечение

Можно ли отравиться вешенками, первые симптомы, лечение Можно ли отравиться грибами вешенками: симптомы и последствия Большинство людей уверены, что...

05 04 2021 10:17:47

Как лечить зеленый понос у взрослых?

Как лечить зеленый понос у взрослых? Зелёный понос у взрослого Когда у человека понос, его редко заботит цвет каловых масс, скорее беспокойство вызывает...

04 04 2021 17:48:57

Леденцы от кашля — вкусное средство для лечения детей

Леденцы от кашля — вкусное средство для лечения детей Леденцы от кашля для детей – лучшие отхаркивающие сосательные конфеты Кашель – симптом, который у...

03 04 2021 19:15:37

Опасности витаминной передозировки у беременных

Опасности витаминной передозировки у беременных Избыток витаминов влияет на плод и на здоровье матери Какие витамины больше всего нужны при беременности,...

02 04 2021 0:34:26

Что такое глаукома и чем она опасна для зрения?

Что такое глаукома и чем она опасна для зрения? Чем опасна глаукома? Глаукома – заболевание, при котором повышается внутриглазное давление, что может...

01 04 2021 11:17:56

Как пить корень солодки и чего бояться

Как пить корень солодки и чего бояться Как пить корень солодки и чего бояться . Пить иль не пить — таков вопрос Моё отношение к корню солодки вы знаете....

31 03 2021 19:30:22

Антигельмос: инструкция по применению БАДа от паразитов

Антигельмос: инструкция по применению БАДа от паразитов Антигельмос: инструкция по применению БАДа от паразитов Если у человека есть противопоказания к...

30 03 2021 13:16:51

Алкоголь и диета: пить или не пить?

Алкоголь и диета: пить или не пить? Алкоголь и диета. Пить или не пить? Во Франции редкий ужин обходится без бокала вина. Алкоголь, несомненно,...

29 03 2021 13:29:45

Генитальный герпес у кормящих мам

Генитальный герпес у кормящих мам Особенности лечения герпеса во время Г В, описание препаратов и противопоказания Когда при Г В диагностируют герпес у...

28 03 2021 9:19:24

Грыжа у котенка и ее последствия

Грыжа у котенка и ее последствия Грыжа у кошек &#; Слово «грыжа» знакомо многим, но не всегда оно вызывает ассоциации с братьями нашими меньшими, а...

27 03 2021 13:33:52

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 :: Гармония -84 :: Гармония -85 :: Гармония -86 :: Гармония -87 :: Гармония -88 :: Гармония -89 :: Гармония -90 :: Гармония -91 :: Гармония -92 :: Гармония -93 :: Гармония -94 :: Гармония -95 :: Гармония -96 :: Гармония -97 :: Гармония -98 :: Гармония -99 :: Гармония -100 :: Гармония -101 :: Гармония -102 :: Гармония -103 :: Гармония -104 :: Гармония -105 :: Гармония -106 :: Гармония -107 :: Гармония -108 :: Гармония -109 :: Гармония -110 :: Гармония -111 :: Гармония -112 :: Гармония -113 :: Гармония -114 :: Гармония -115 :: Гармония -116 :: Гармония -117 :: Гармония -118 :: Гармония -119 :: Гармония -120 :: Гармония -121 :: Гармония -122 :: Гармония -123 :: Гармония -124 :: Гармония -125 :: Гармония -126 :: Гармония -127 :: Гармония -128 :: Гармония -129 :: Гармония -130 :: Гармония -131 :: Гармония -132 :: Гармония -133 :: Гармония -134 :: Гармония -135 :: Гармония -136 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

ADD    LI