Эмболия околоплодными водами > Гармония
Технология здоровья    

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами

Среди всех осложнений родов особое место принадлежит эмболии околоплодными водами. Это состояние, которое связано с проникновением амниотической жидкости в кровоток женщины. Грозное и опасное состояние требует высокого мастерства и быстрой реакции от врачей.

Что это такое?

Все началось в XIX веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль расследовал причины внезапной кончины роженицы в процессе родов. В ее легких врач обнаружил вещество, которому место внутри плодного пузыря, где и развивается в течение десяти месяцев новая жизнь. Шморль понял, что в легкие роженицы попали околоплодные воды, но описать это явление смогли лишь позднее. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Люмбаух, предложили термин — эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв — ЭОВ.

Эмболия амниотической жидкостью — это попадание вод в кровоток, а оттуда — в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильнейшее кровотечение. Нередко акушерская патология становится причиной cмepти роженицы. По статистике, вероятность летального исхода для пациентки при эмболии водами составляет от 50% до 90%. В среднем cмepтность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской гибели в родах на долю эмболии водами приходится более 17%.

Воды выpaбатывает внутренняя оболочка плодного пузыря — амнион. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от внешних шумов и воздействий, питает его, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш заглатывает воды и писает, а состав вод обновляется каждые 3 часа, потому они остаются чистыми, стерильными.

Состав вод очень сложен, в нем есть растворы солей, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отшелушившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

Когда мы говорим об эмболии, то подразумеваем закупорку, но в случае данной патологии это не совсем так. Ответная реакция организма женщины больше похожа на аллергическую, на анафилактический шок. И возникает она не на сами воды, а на определенные компоненты их химического состава.

Если воды проникли в кровоток и ответную реакцию уже видят врачи, что их задача заключается в том, чтобы как можно скорее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кровообращения и гемостаза. От того, насколько быстро это сделано, зависит жизнь роженицы.

Как воды попадают в кровь?

Воды в течение беременности находятся внутри плодного пузыря и покидают его обычно уже в первом этапе родовой деятельности, когда схватки достигают пика. Может быть и преждевременное отхождение вод, но в любом случае, на любом сроке есть риск, что часть амниотической жидкости при разрыве плодного пузыря может попасть в кровеносное русло.

Врачам удалось установить, что риск акушерской эмболии существенно повышается, если плодные оболочки рвутся выше внутреннего зева матки. У большинства женщин разрыв происходит в области внутреннего зева, и воды получают возможность сразу вытекать, не скапливаясь и не проникая в межклеточное прострaнcтво.

Если головка плода уже вставилась в область зева, и малыш готов покинуть матку, роды идут полным ходом, разрыв оболочек может быть патологическим — в этом случае края оболочки уходят выше, воды попадают в межворсинчатое прострaнcтво, и эмболия развивается после того, как отойдут так называемые передние воды.

Попасть в кровоток женщины воды могут через поврежденные сосуды плаценты, например, при ее преждевременной отслойке, а также через сосуды, питающие шейку матки, если она претерпевает разрывы в родах. Еще один путь, по которому воды могут попасть в кровь, — это любое повреждение матки, например, разрыв тела матки или проведение операции кесарева сечения.

Учитывая, что основной риск представляют высокое давление внутри матки при активной родовой деятельности и открытость кровеносных сосудов при повреждении, в группу риска по акушерской эмболии попадают:

  • роженицы с многоплодной беременностью;
  • женщины, рожающие крупного малыша, вес которого, по предварительным врачебным оценкам, составляет более 4, 5 килограммов;
  • женщины с диагностированным многоводием;
  • роженицы при естественных родах с тазовым предлежанием плода;
  • женщины при чрезмерной стимуляции родов;
  • роженицы, родовая деятельность которых проходит слишком быстро, стремительно;
  • женщины, которые рожают малыша с диагностированной до родов гипоксией и наличием мекония в амниотической жидкости.

Повышены риски внезапной эмболии в родах у женщин с сахарным диабетом, преэклампсией, пороками сердца, отсутствием эластичности сосудов, например, на фоне тромбоза и риска тромбоэмболии. Нередко патология развивается у женщин, которые до этого рожали много и часто, — кровеносные сосуды матки и их эластичность у них снижены. Риск попадания в кровеносное русло вод есть и при искусственном прерывании беременности, особенно если aбopт проводится плодоразрушающим методом.

Что происходит?

Как воды могут попасть в кровь, вы теперь знаете. Но может возникнуть вопрос, а что происходит дальше, почему это попадание так опасно. В водах есть чешуйки эпителия, волосы-лануго, от которых дети избавляются еще внутриутробно, первородная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, поскольку появляется механическое препятствие току крови.

В ответ на нарушение работы мелких сосудов, более крупные претерпевают рефлекторный спазм. Нарушается малый круг кровообращения, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать сильнейшее кислородное голодание, поскольку вентиляция легких нарушается.

Растет давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке, и стартует острая недостаточность правого желудочка. Уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление. Возникает коллапс.

Одновременно с этим иммунные тела, которые есть в водах и которые эффективно защищают малыша от инфекций, начинают вызывать сильнейшую аллергическую реакцию у женщины. Развивается сильнейший анафилактический шок.

В довершение открываются кровотечения, в крови наблюдается очень низкое содержание фибрина, тромбоцитов, остальные факторы свертываемости истощены. Сначала, пока протекали первые изменения кровотока, факторы были слишком активны, и образовалось большое количество тромбов, особенно много их обычно в легких. На финальной стадии кровь уже не может сворачиваться, не исключена сопутствующая эмболия легочной и других артерий ранее образованными кровяными сгустками.

Если воды поступают в кровоток постепенно, малыми количествами, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, а потому стадии шока часто удается избежать, однако обильных коагулопатических кровотечений избежать невозможно даже в этом случае.

Эмболия оказывает сильное действие не только на материнский организм, но и на малыша. Более половины детей, по данным медиков, погибают в утробе, так и не успев родиться. Гибель наступает от сильной гипоксии.

Признаки эмболии околоплодными водами обычно проявляются уже в ходе родов. В первом — схваточном или втором — потужном периодах. Куда реже признаки эмболии становятся очевидны уже после родов — в течение обычно первых суток.

Картина довольно хаpaктерна, и ее хорошо знает каждый акушер. Роды протекают нормально, схватки сильные, активные, и вдруг женщина бледнеет, синеет, налицо все признаки острой сосудистой катастрофы. Резко падает артериальное давление, иногда оно не определяется совсем. Пульс слабый. Многие роженицы потом признавались, что испытали сильнейший приступ стpaxa cмepти.

Может проявиться сильный озноб, одышка, лихорадка. Дыхание становится или редким или частым, оно поверхностное. Женщина чувствует удушье, покрывается холодным потом, на фоне кислородного голодания мозга появляются судороги, галлюцинации. Может быть потеря сознания, кома. Гибель женщины может наступить как в течение считанных минут, так и через 2-3 часа.

В зависимости от главенствующих проявлений выделяют несколько форм патологии.

  • Коллаптоидная — сердечный шок, падение артериального давления, цианоз, потеря сознания.
  • Судорожная — генерализованные судороги.
  • Геморрагическая — с массированным кровотечением не только маточным, но и кровотечениями из носа, рта.
  • Отечная — отек легких и острая дыхательная недостаточность.
  • Стремительная — самая опасная форма, при которой происходит все вышеописанное. Гибель роженицы, а зачастую и малыша, в этом случае почти неизбежна.

Тонкости диагностики

Внешние признаки тяжелого осложнения обычно довольно хаpaктерны. При подозрении на ЭОВ, врачи измеряют уровень давления, делают кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном и неотложном порядке проводится коагулограмма для установления факторов свертываемости крови.

Читать еще:  Значение имени Эдвард

При подозрении на отечную форму, в срочном порядке проводится рентген органов грудной клетки.

Лечение эмболии околоплодными водами, какие бы причины ни стали ее основой, подразумевает оказание неотложной помощи. Врачи, согласно протоколам Минздрава и клиническим рекомендациям, должны сделать все, чтобы купировать шок, восстановить работу сердца и легких. На любой стадии важно избежать гипоксии мозга и необратимых изменений в составе крови, а потому в первую очередь пациентке начинают подавать посредством маски увлажненный кислород. В некоторых случаях роженицу сразу переводят на подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Пока лаборанты делают срочные анализы, женщине вводят гормональную поддержку — преднизолон или гидрокортизон. Препараты вводят в высоких дозах. Может быть применено заменное переливание крови, введение кровозамещающих растворов. Эти действия обычно предшествуют основному лечению. По результатам анализов, женщине могут быть рекомендованы индивидуальные схемы лечения — введение препаратов для повышения свертываемости крови и подобные.

Как будут протекать роды дальше, зависит от того, удалось ли добиться стабильного состояния роженицы. Если это удалось сделать, роды могут продолжить естественным путем. Если эффект мал или его нет, проводят экстренное кесарево сечение. Если возникает массирование маточное кровотечение, остановить которое не удается, может быть для спасения жизни женщины проведено полное удаление матки.

Очень хотелось бы в финале статьи рассказать о достижениях современной медицины, о положительных прогнозах, но суровые факты не дают на это никакого права. В большинстве случаев при эмболии водами прогнозы нeблагоприятные как для мамы, так и для малыша.

Конкретные последствия зависят от того, в какой форме появилось осложнение, как быстро нарастали симптомы, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Профилактика

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

Эмболия околоплодными водами

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса шока смешанного генеза, вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС. ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Эмболия околоплодными водами
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
O88 Акушерская эмболия
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде
O88.0 Акушерская воздушная эмболия
O88.1 Эмболия амниотической жидкостью
O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
O88.8 Другая акушерская эмболия

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭОВ – эмболия околоплодными водами
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КОС – кислотно-основное состояние
ЦВД – центральное венозное давление

Дата разработки протокола: май 2013 года.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами необходимо вызвать анестезиолога-реаниматолога.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паpaкоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД

Диагностические критерии:

Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
— превышение амниотического давления над венозным;
— зияние сосудов матки.

Факторы, повышающие риск ЭОВ:
— Многорожавшая
— Околоплодные воды, загрязненные меконием
— Разрывы шейки матки
— Внутриутробная гибель плода
— Очень сильные тетанические схватки
— Стремительные или затяжные роды
— Амниоцентез
— Приращение плаценты
— Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
— Многоводие
— Разрыв матки
— Хориоамнионит
— Макросомия
— Плод мужского пола
— Операция кесарева сечения

Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
— избыточное давление на матку извне;
— попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам головки плода;
— выраженная гиповолемия.

Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Tрaнcплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое прострaнcтво – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами:
— кардиопульмональным шоком
— и коагулопатией (синдромом ДВС).

Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:

внезапное начало
— бледность кожных покровов
— беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
— нарушение дыхания
— возникает потрясающий озноб
— гипертермия до 39 градусов и более
— нарастает цианоз кожи лица и конечностей
— резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
— после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из пoлoвых путей.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
— внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
— при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.;
— при аускультации возможны хрипы в легких;
— развивается развернутый ДВС синдром.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
— внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
— снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
— затрудненное дыхание;
— при аускультации возможны хрипы в легких;
— развивается развернутый ДВС синдром.

Дифференциальный диагноз

Повышение давления в дыхательных путях

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: оказание экстренной помощи.

Тактика лечения
При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, повышение температуры тела) или при подозрении амниотической эмболии:
Мероприятия первой очереди:
1. Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту).
2. Катетеризация двух – трех вен (центральной вены — после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной).
3. Катетеризация мочевого пузыря.
4. Развернуть операционную.
5. Одномоментно ввести 420 – 480 мг преднизолона в/в.
6. Перевести больную в операционную для наблюдения!
7. Через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в.

Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения.

Акушерская тактика при купировании признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной – роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.

Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.

На следующие сутки после родоразрешения – 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в. В последующие сутки 30 мг преднизолона в/в однократно.

Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении:
— анестезия только общая;
— массивная инфузионная, трaнcфузионная терапия;
— медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств;
— антибактериальная терапия;
— кардиальная терапия;
— продленная ИВЛ;
— контроль диуреза;
— контроль ЦВД;
— профилактика полиорганной недостаточности.

Медикаментозная терапия осложнений эмболии околоплодными водами:
— Экстренная трaнcфузия свежезамороженной плазмы – до 20 — 25 мл/кг, но не менее 800 мл.
— Кристаллоиды (р-р Рингера, физиологический раствор) инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами.
— Плазмозаменители (6% гидроксиэтилированный крахмал), сукцинилированный желатин.
— Эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери.
— При отсутствии подъема ад на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допамин 5 – 10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эфедрин, фенилэфрин. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст.
— Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности).
— Транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в).
— Антигистаминные препараты
— Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение эптаког альфа (активированный)(рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa) в дозе 90 мкг/кг.

Читать еще:  Виферон при беременности — безопасное противовирусное средство

Дальнейшая тактика лечения:
— антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, бета-лактамные антибактериальные препараты;
— кардиальная терапия проводится в соответствии с клинической ситуацией;
— пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100 * 10 9/л , до стабильного восстановления показателей гемодинамики;
— профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения.

Индикаторы эффективности лечения: не допустить материнской cмepтности.

Эмболия околоплодными водами – все, что вам нужно знать об этом осложнении

Симптомы эмболии околоплодными водами. Что делать в таких случаях и каков исход?

Эмболия околоплодными водами – редкое непредотвратимое осложнение беременности, которое очень часто имеет нeблагоприятный исход. Это происходит, когда околоплодные воды попадают в кровоток матери, вызывая аллергическую реакцию.

Обычно во время беременности амниотическая жидкость (которая включает в себя чешуйки эпидермиса, лануго и первородную смазку) остается в матке, защищенная околоплодными оболочками.

Эмболия амниотической жидкостью может произойти только тогда, когда барьер между околоплодными водами и материнским кровообращением разрушается. В таком случае, амниотическая жидкость может проникнуть в кровоток матери и легкие. Амниотическая эмболия может также вызвать аллергическую реакцию, такую же как и анафилаксия, наблюдаемая при аллергиях на насекомых или пищевые продукты. При такой аллергии происходят проблемы с дыханием.

Эмболия околоплодными водами может случиться у совершенно здоровых женщин во время родов или вскоре после них, вне зависимости от того, рожала женщина естественным путем или ей делали кесарево. Также это осложнение может развиться во время прерывания беременности или при амниоцентезе.

Строение плаценты

Что происходит при ЭОВ?

Существует две стадии данного осложнения. На первой стадии у матери может начаться одышка и сильно упасть артериальное давление.

Также очень скоро эмболия может затронуть сердце, и многие женщины очень впадают в кому в течение нескольких минут. Около 60% женщин не выживают на первой стадии ЭОВ. У женщин, которым удалось пережить первую стадию, начинается вторая стадия ЭОВ – геморрагическая.

Симптомы осложнения включают в себя:

  • Одышку;
  • Озноб;
  • Кашель;
  • Рвоту
  • Дистресс плода;
  • Чрезмерное кровотечение из-за состояния, называемого диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, которое предотвращает свертывание крови.

Какие факторы риска?

Обзор научно обоснованных исследований показал, что существует ряд факторов, связанных с повышенным риском развития эмболии околоплодными водами:

  • Беременность при возрасте старше 35 лет;
  • Предлежание плаценты (если плацента охватывает шейку матки);
  • Отслойка плаценты;
  • Индуцирование родовой деятельности;
  • Оперативные вмешательства во время родов, включая кесарево сечение, использование акушерских щипцов или вакуума;
  • Разрыв шейки матки;

В то время, как данное осложнение невозможно предотвратить, стоит понимать, что оно возникает крайне редко: эмболия околоплодными водами встречается лишь у 1 из 80 000 беременных.

Как проводится диагностика ЭОВ?

Действительно пугающим аспектом эмболии околоплодными водами является то, что нет никаких предварительных признаков, которые могли бы сигнализировать о его развитии, также не существует профилактики и лечения данного осложнения. Нет никаких тестов, которые могли бы указать на развитие ЭОВ, поэтому врачи опираются на следующие симптомы:

  • Сильная одышка;
  • Низкий уровень кислорода в крови;
  • Удушье, кашель;
  • Внезапная сильная боль в гpyди;
  • Посинение;
  • Внезапное снижение артериального давления или остановка сердца.
  • Кровотечение из различных участков тела.

Если все вышеперечисленные симптомы возникают во время родов, кесаревого сечения, дилатации или другого оперативного вмешательства при родах, а также, когда эти признаки появляются в течение 30 минут после родов, врачи ставят диагноз эмболия околоплодными водами.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое хаpaктеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром. Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной cмepтности при данном осложнении колeблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Причины эмболии околоплодными водами

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть многоплодная беременность, масса тела ребенка свыше 4500 г («крупный плод»), многоводие, тазовое предлежание, потеря эластичности шейки матки, неправильное проведение стимуляции сократительной деятельности матки, слишком быстрое рождение ребенка, наличие мекониальных масс в амниотической жидкости, анатомо-физиологические особенности плода и/или родовых путей матери.

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне преэклампсии, сахарного диабета, различных пороков сердца, потери тонуса сосудов у многорожавших женщин, приема мочегонных препаратов, нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств. Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен преждевременным отслоением нормально расположенной плаценты или ее предлежанием, разрывом матки, проведением кесарева сечения или плодоразрушающих операций, ручным обследованием полости матки, патологическим прелиминарным периодом.

Классификация и симптомы эмболии околоплодными водами

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

  • Коллаптоидная. Хаpaктеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
  • Судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
  • Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влaгaлища, мест пункции и постановки катетеров.
  • Отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
  • Молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, хаpaктеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких. Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и стpaxa, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного хаpaктера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Читать еще:  Как помочь ребенку научиться держать головку: советы и рекомендации

Диагностика эмболии околоплодными водами

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на пoлoвых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями. Жалобы, которые предъявляет беременная, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает в себя оценку ЧСС, ЧД и АД, а также выявление симптомов ЭОВ, после которого при необходимости может проводиться осмотр шейки матки и ее пальпация.

Программа лабораторных тестов у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает в себя ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты). Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используется ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия, а также рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких сливного хаpaктера в виде «бабочки» и увеличение правых отделов сердца. При наличии центрального венозного доступа проводится мониторинг ЦВД.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.

Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать – родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика эмболии околоплодными водами

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз нeблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

Эмболия околоплодными водами

Медицинский эксперт статьи

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) — критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в материнский кровоток с развитием тяжёлой анафилактоидной реакции с симптомокомплексом шока смешанного генеза вплоть до остановки сердечной деятельности, ОДН и острого ДВС-синдрома.

Амниотическая эмболия (Amniotic Fluid Embolism — AFE), анафилактоидный синдром беременных (anaphylactoid syndrome of pregnancy).

Код по МКБ-10

О88 Акушерская эмболия.

О88.1. Эмболия амниотической жидкостью.

Эпидемиология

По данным различных авторов, частота ЭОВ составляет 3-5 на 100 тыс. родов. Летальность колeблется от 26,4 до 86%, что зависит от применяемых критериев диагностики — только патоморфологических или клинических и патоморфологических. Расовой и этнической предрасположенности к ЭОВ не обнаружено. Перенесенная ЭОВ не влияет на вероятность и частоту возникновения таковой при последующих беременностях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причины эмболии околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — наименее предсказуемое осложнение в акушерстве. Для попадания околоплодных вод в материнский кровоток необходимы определённые предпосылки преждевременная отслойка нормально и патологически расположенной плаценты, травма, многоводие, многоплодие, стимуляция родовой деятельности окситоцином, дискоординация родовой деятельности, операция кесарева сечения. Существуют многочисленные сообщения о случаях ЭОВ при aбopтах на поздних сроках и при индуцированных выкидышах во II триместре беременности. Указанные выше факторы создают условия для возникновения ситуации, при которой амниотическое давление может стать существенно выше венозного в сосудах матки. Возможные пути проникновения околоплодных вод в материнский кровоток представлены ниже:

  • Через межворсинчатое прострaнcтво (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты).
  • Tрaнcплацентарный (через дефекты плаценты и патологически измененные участки плаценты).
  • Через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция кесарева сечения).
  • Tрaнcцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Как развивается эмболия околоплодными водами?

В норме у беременной женщины в матке содержится 0,5-1,5 л околоплодных вод — суспензии, содержащей как продукты жизнедеятельности плода, так и продукты секреции плацентарных оболочек. Из частиц, составляющих суспензию, наиболее значимы лануго, родовая смазка плода, чешуйки эпителия, меконий с желчными пигментами, кишечный муцин и трофобласты. В жидкой части околоплодные воды содержат огромное количество биологически активных веществ арахидоновую кислоту, тромбопластин, тканевой фактор III, лейкотриены С4 и D4, интерлейкин-1, ФНО, тромбоксан А2, фосфолипазу А2, простагладины, профибринолизин, эндотелии, коллаген и сурфактант. Помимо этого в околоплодных водах содержатся белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон и др ), лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки (окситоцин), групповые антитела, соответствующие группе крови плода.

Эмболия околоплодными водами может проявить себя даже в раннем послеродовом периоде — сообщалось о развитии клинической картины ЭОВ через 10-20 и даже 32 ч после родов и операции кесарева сечения. Кроме того, тяжесть клинических проявлений часто не соответствует степени поражения легочных сосудов. В связи с этим в настоящее время принято связывать клинические проявления ЭОВ с развитием тяжёлой системной анафилактоидной реакции в ответ на поступление в материнский кровоток биологически активных веществ амниотической жидкости. При внутриутробной инфекции плода околоплодные воды могут быть инфицированы, и их попадание в материнский кровоток вызывает еще более тяжёлую анафилактоидную реакцию. Попадание в материнский кровоток с околоплодными водами значительного количества биологически активных веществ, перечисленных выше, вызывает дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и эндотелина, лейкотриенов и ФИО. Столь мощный медиаторный взрыв может привести к развитию бронхоспазма, спазма лёгочных сосудов, правожелудочковой, а затем и левожелудочковой недостаточности с развитием ОЛ и шока смешанного генеза. В особо тяжелых случаях описана остановка сердца.

Через 1-1,5 ч после эпизода ЭОВ возникает острая коагулопатия с массивным кровотечением, что связано с поступлением тканевого тромбопластина и действием медиаторов. Клиническая картина протекает по сценарию молниеносного ДВС-синдрома с плохо купируемым массивным кровотечением, сопровождаемым критической кровопотерей с исходом в синдром ПОН.

Как сказано выше, эмболию околоплодными водами хаpaктеризуют массивные профузные кровотечения, обусловленные тяжёлым ДВС-синдромом с гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, резко активированным фибринолизом и истощением всех факторов свертывания крови. В развитии тромбогеморрагических осложнений, связанных с ЭОВ, основную роль играют количество околоплодных вод, попавшее в материнский кровоток, а также степень иммунной реактивности женщины.

ДВС-синдром при эмболии околоплодными водами протекает в две стадии — весьма кратковременной стадии гиперкоагуляции и стадии гипокоагуляции и дефицита факторов свёртывания. Фаза гиперкоагуляции обусловлена попаданием в материнский кровоток вместе с околоплодными водами тканевого тромбопластина, который запускает внешний механизм коагуляции. Эта фаза носит стремительный хаpaктер и лабораторно выявляется крайне редко.

Наряду с тромбопластином околоплодные воды содержат фактор, ускоряющий ретpaкцию сгустка крови. В результате потрeбления наступает истощение факторов свёртывания и тромбоцитопения. Возникает активация фибринолиза и процесс переходит в стадию гипокоагуляции, хаpaктеризуемую массивными кровотечениями. По разным данным, гибель плода при выраженной клинической картине ЭОВ в родах составляет от 50 до 80% Из них большая часть (90%) погибает интранатально. Основная причина гибели — внутриутробная асфиксия.

Нередко ДВС-синдром может оказаться единственным проявлением ЭОВ. Необходимо заметить, что в основе большинства необъяснимых кровотечений в акушерстве, по-видимому, лежит этиологический фактор ЭОВ.



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Помогает ли полоскание горла ромашкой при ангине?

Помогает ли полоскание горла ромашкой при ангине? Ромашка от горла Для лечения заболеваний горла используются полоскания различными настоями и отварами....

08 12 2021 10:40:27

Симптомы и лечение гepпeса на лице

Симптомы и лечение гepпeса на лице На что обратить внимание при гepпeсе на лице и как правильно его лечить Гepпeс на коже лица очень неприятное и...

08 12 2021 3:26:52

Симптомы почечной колики у женщин

Симптомы почечной колики у женщин Почечная колика: основные симптомы у женщин Многие люди предполагают, что острая почечная колика — самостоятельное...

08 12 2021 3:18:21

Глисты: почему и чем опасны для человека?

Глисты: почему и чем опасны для человека? Чем опасны глисты для человека: признаки и последствия заражения Глисты – черви-паразиты. А паразит – тот, кто...

08 12 2021 0:49:26

Бромгексин сироп детский: инструкция по применению муколитика

Бромгексин сироп детский: инструкция по применению муколитика Бромгексин сироп детский: инструкция по применению муколитика Кашель может возникать у...

08 12 2021 19:15:30

Лечение простуды в домашних условиях без таблеток быстро и эффективно

Лечение простуды в домашних условиях без таблеток быстро и эффективно способа как быстро вылечить простуду без лекарств Большинство людей не могут...

08 12 2021 20:48:24

На какой день после отмены ОК у женщины появляется овуляция

На какой день после отмены О К у женщины появляется овуляция Овуляция после отмены О К Овуляция после отмены противозачаточных Овуляция после отмены О К,...

01 12 2021 19:21:57

Берут ли в армию юношей с диагнозом — гепатит С?

Берут ли в армию юношей с диагнозом — гепатит С? Служба в армии с гепатитом С Печень – уникальная железа, обеспечивающая нормальную работу всего...

08 12 2021 21:43:47

Из чего состоит натуральный пчелиный мед?

Из чего состоит натуральный пчелиный мед? Из чего состоит мед: химический состав меда (таблица) . Вода . Углеводы . Микро и макроэлементы . Азотистые...

29 11 2021 13:14:18

Симптомы и лечение медикаментозного ринита у взрослых

Симптомы и лечение медикаментозного ринита у взрослых Медикаментозный ринит: причины, признаки, как вылечить Медикаментозный ринит – хроническое...

08 12 2021 16:45:20

Тянет низ живота и коричневые выделения у женщин

Тянет низ живота и коричневые выделения у женщин О чем сигнализируют коричневые выделения у женщин? Коричневый цвет женских выделений достигается из-за...

08 12 2021 10:53:41

Как пользоваться аппаратом СоюзАполлон для лечения простатита и сколько стоит прибор (с отзывами мужчин)

Как пользоваться аппаратом Союз- Аполлон для лечения простатита и сколько стоит прибор (с отзывами мужчин) Как пользоваться аппаратом Союз- Аполлон для...

26 11 2021 18:16:57

Комплекс витаминов для мужчин Витрум

Комплекс витаминов для мужчин Витрум Витрум для мужчин В настоящее время представителям сильной половины человечества не стоит забывать о собственном...

25 11 2021 7:28:29

Вирус папилломы человека типа : симптоматика и прогноз

Вирус папилломы человека типа : симптоматика и прогноз Вирус папилломы человека типа Папилломавирус человека достаточно распространен и наблюдается...

08 12 2021 1:50:49

Витамин C

Витамин C Витамин C относится к водорастворимым витаминам. На самом деле под таким общим названием объединены несколько форм этого вещества – аскорбиген,...

08 12 2021 22:19:23

Роль эфирных масел при простуде у ребёнка

Роль эфирных масел при простуде у ребёнка Эфирные масла от простуды для детей, как правильно применять Лечение простудных заболеваний эфирными маслами -...

08 12 2021 8:45:14

Как и зачем промывать нос физраствором ребенку: особенности процедуры

Как и зачем промывать нос физраствором ребенку: особенности процедуры Как и зачем промывать нос физраствором ребенку: особенности процедуры Промывание...

08 12 2021 22:48:45

Спайки маточных труб: лечение и профилактика

Спайки маточных труб: лечение и профилактика Все о методах лечения спаечного процесса в маточных трубах Спайки в маточных трубах – одна из наиболее...

08 12 2021 12:20:56

Крипторхизм у мальчиков (неопущение яичек), операция

Крипторхизм у мальчиков (неопущение яичек), операция Крипторхизм у мальчиков (неопущение яичек), операция .. дети , Просмотры Что за патология...

08 12 2021 8:53:19

Психология болезней: Астма

Психология болезней: Астма Психология болезней: Астма . АСТМА - (Луиза Хей) Задавленная любовь. Неспособность жить для себя. Подавление чувств. Возможное...

08 12 2021 8:30:49

Нектарин — что это за фрукт. Польза и вред для здоровья, калорийность.

Нектарин — что это за фрукт. Польза и вред для здоровья, калорийность. Нектарин — уникальный фрукт, который появился методом естественного самоопыления...

08 12 2021 8:19:59

Полидекса: особенности препарата, инструкция по применению

Полидекса: особенности препарата, инструкция по применению Полидекса с фенилэфрином Полидекса с фенилэфрином – это препарат (спрей), относится к...

08 12 2021 1:48:44

Какие уколы делают при грыже в спине

Какие уколы делают при грыже в спине Виды уколов при межпозвоночной грыже, преимущества и эффективность Формирование межпозвоночной грыжи становится...

08 12 2021 0:14:52

Функция внешнего дыхания: методы исследования

Функция внешнего дыхания: методы исследования МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ; МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО...

08 12 2021 4:31:12

Хожу в туалет по большому с кровью, чем и как лечиться?

Хожу в туалет по большому с кровью, чем и как лечиться? Хожу в туалет по большому с кровью, чем и как лечиться? Определение причин кровавых испpaжнeний...

08 12 2021 14:25:58

Селен — для чего нужен организму и где содержится

Селен — для чего нужен организму и где содержится Продукты питания богатые селеном Селен (в переводе с греческого означает «Луна») – микроэлемент...

08 12 2021 23:14:32

Можно ли гулять с ребенком при кашле

Можно ли гулять с ребенком при кашле Можно ли гулять с ребенком при кашле. Проявления кашля у детей сопровождают разные заболевания, в числе которых —...

08 12 2021 22:30:32

Быстро и безболезненно избавиться от проблем при геморрое? Операция Лонго решит задачу!

Быстро и безболезненно избавиться от проблем при геморрое? Операция Лонго решит задачу! Операция Лонго при геморрое: суть метода и особенности проведения...

08 12 2021 21:48:37

МАРтест отрицательный

М А Р-тест отрицательный М А Р-тест (положительный и отрицательный): что это такое, расшифровка результатов Вероятность зачатия ребенка в одинаковой степени...

09 11 2021 4:24:49

Какие витамины содержатся в орехах?

Какие витамины содержатся в орехах? Какие витамины содержатся в орехах? Орехи являются незаменимым продуктом питания, который на протяжении длительного...

08 12 2021 11:55:14

Чем полезна тыквы для организма человека, советы, противопоказания

Чем полезна тыквы для организма человека, советы, противопоказания Тыква: польза и вред для организма Т ыква — это настоящий дар природы, который человек...

08 12 2021 11:31:10

Боль в области пупка

Боль в области пупка Боли в области пупка: когда нужно бить тревогу Внезапная или часто возникающая боль в области пупка сигнализирует о самых разных...

08 12 2021 10:24:25

Все о хроническом эндометриозе и его лечение

Все о хроническом эндометриозе и его лечение Методы лечения хронического эндометриоза — симптомы патологии Эндометриоз хронический — заболевание слизистой...

05 11 2021 18:47:27

Лечение перелома ладьевидной кости кисти

Лечение перелома ладьевидной кости кисти Перелом ладьевидной кости запястья Переломы и травмы конечностей различного хаpaктера в большинство всем не несут...

08 12 2021 9:16:52

Недорогое и эффективное лекарство для печени, когда и как применять

Недорогое и эффективное лекарство для печени, когда и как применять Обзор лучших лекарств для восстановления печени Лекарства для печени называются...

03 11 2021 1:49:11

Легочное сердце: причины, симптомы и тактика лечения правожелудочковой недостаточности

Легочное сердце: причины, симптомы и тактика лечения правожелудочковой недостаточности Хроническое легочное сердце: причины, симптомы и лечение Под...

08 12 2021 2:27:31

Какие витамины и полезные вещества есть в рыбе

Какие витамины и полезные вещества есть в рыбе Что полезного содержится в рыбе? Здоровое питание невозможно представить себе без регулярного употребления...

01 11 2021 1:41:25

Атонические и спастические запоры: симптомы и лечение недугов

Атонические и спастические запоры: симптомы и лечение недугов Запоры. Лечение атонических и спастических запоров Страдаете запором? Лечение необходимо...

08 12 2021 5:11:20

Как дисплазия шейки матки отражается на возможности забеременеть и родить здорового ребенка?

Как дисплазия шейки матки отражается на возможности забеременеть и родить здорового ребенка? Совместимы ли беременность и дисплазия шейки матки? Возможна...

08 12 2021 13:48:34

Симптомы и лечение менингита у детей

Симптомы и лечение менингита у детей Симптомы и лечение менингита у детей Менингит представляет собой тяжелое заболевание центральной нервной системы,...

08 12 2021 10:13:51

Почему за неделю до мecячных ноет (болит) низ живота

Почему за неделю до мecячных ноет (болит) низ живота Тянет низ живота за неделю до мecячных Почему за неделю до мecячных тянет низ живота Тянет низ живота...

08 12 2021 23:58:51

Грыжа позвоночника: причины, симптомы и методы лечения

Грыжа позвоночника: причины, симптомы и методы лечения Причины возникновения грыжи позвоночника, симптомы, методы консервативного лечения, хирургическое...

08 12 2021 8:40:42

Апикальный ПериодонтитДиагностика И Лечение Острого Апикального Периодонтита

Апикальный Периодонтит-Диагностика И Лечение Острого Апикального Периодонтита Апикальный периодонтит: этиология, клиника, диагностика и лечение Воспаление...

08 12 2021 16:43:31

Сравнение витаминных комплексов

Сравнение витаминных комплексов Сравнение витаминных комплексов Алфавит против Компливита Производители, специализирующиеся на выпуске витаминных...

25 10 2021 20:51:42

Отрыжка воздухом после еды – причины и лечение

Отрыжка воздухом после еды – причины и лечение Отрыжка воздухом после еды – причины и лечение Отрыжкой называют процесс выталкивания из желудка через...

08 12 2021 20:22:30

Гастродуоденит у ребенка

Гастродуоденит у ребенка Гастродуоденит у детей – причины, лечение и простые меры профилактики Еще в дошкольном возрасте многие малыши страдают от проблем...

08 12 2021 7:28:14

Гангрена легкого

Гангрена легкого Гангрена легкого Гангрена легкого — патология, которая хаpaктеризуется разложением («гниением») ткани легкого под действием микробов...

08 12 2021 10:46:16

ЛЮБЕРЕЦКИЙ КОЖНОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР (ГБУЗ "ЛКВД")

ЛЮБЕРЕЦКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР (ГБУЗ "ЛКВД") ЛЮБЕРЕЦКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР (ГБУЗ "ЛКВД") ГБУЗ МО «Люберецкий...

08 12 2021 1:58:40

Склеротерапия геморроидального узла

Склеротерапия геморроидального узла Склеротерапия геморроидального узла Справочная +() - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения...

08 12 2021 15:36:44

От чего помогает Лидаза: инструкция по применению

От чего помогает Лидаза: инструкция по применению Составронидаза Препарат производится из семенников крупного рогатого скота. В его основу входит фермент...

19 10 2021 1:18:47

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.

ADD    LI