Фототерапия новорожденных при желтухе > Гармония
Технология здоровья    

Фототерапия новорожденных при желтухе

Фототерапия новорожденных при желтухе

Фототерапия новорожденных

После появления ребенка на свет его организм адаптируется к совершенно иным условиям окружающей среды и претерпевает множество изменений. Одним из адаптационных механизмов является физиологическая желтуха новорожденных. Во внутриутробной жизни ребенка в составе его крови содержится намного больше эритроцитов, чем у взрослого человека. Связано это с тем, что кислород он получает путем трaнcпортировки из материнской крови через пуповину, и для достаточного насыщения требуется большое количество гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, ведь именно гемоглобин переносит кислород к органам и тканям. После рождения ребенка его организм больше не нуждается в таком большом количестве красных кровяных телец, они разрушаются, высвобождая фетальный гемоглобин, который в свою очередь разрушается и высвобождает билирубин, а большое число свободного билирубина окрашивает слизистые оболочки и кожный покров в желтый цвет. Физиологическая желтуха появляется обычно на 3–4 дни жизни и проходит самостоятельно через 2–3 недели.

Билирубин – токсичное вещество. Организм пытается его вывести, связывая с белком альбумином. Но если билирубина значительно больше, чем альбумина, он воздействует на нервную систему, вызывая «ядерную желтуху». Помимо физиологической желтухи существуют патологические формы: конъюгационная наследственная желтуха, гемолитическая болезнь новорожденных, инфекционно-токсические печеночные желтухи.

Одним из самых эффективных методов снижения токсичности билирубина является светолечение, или фототерапия.

Фототерапия – одна из процедур физиотерапии, основанная на лечебном воздействии ультрафиолетового спектра солнечного света с длинной волны 400–550 нм. Под воздействием световой волны необходимого диапазона билирубин превращается в изомер, который организм новорожденного способен вывести с физиологическими отправлениями, что снижает уровень билирубина в крови и защищает организм от его токсического воздействия.

Техника проведения процедуры

Полностью раздетый ребенок укладывается в кувез, для защиты от ультрафиолета специальными очками закрываются глаза, а светонепроницаемой тканью – пoлoвые органы мальчиков. Часто используется плотная, светонепроницаемая марлевая повязка.

На расстоянии около 50 см от ребенка устанавливаются ультрафиолетовые лампы. Причем более эффективным оказалось сочетание четырех ультрафиолетовых ламп с двумя лампами дневного света, но лечебный эффект исходит лишь от ультрафиолетового источника.

Во время процедуры максимальный перерыв может длиться от двух до четырех часов подряд. В случаях выраженного увеличения билирубина светолечение проводится непрерывным курсом.

Курс длится в среднем 96 часов.

Каждый час нахождения ребенка в инкубаторе необходимо менять положение его тела – на спинке, на животе, на боку, а каждые 2 часа измерять его температуру тела во избежание перегрева.

Нельзя не сказать о необходимости продолжения грудного вскармливания, т. к. материнское молоко способствует ускорению выведения билирубина из крови ребенка. Причем прикладывать к гpyди ребенка следует как можно чаще. В случае невозможности грудного вскармливания по определенным причинам необходимо пытаться кормить новорожденного молоком матери с помощью ложки или бутылочки.

Стоит знать, что при фотолечении суточный объем необходимой жидкости для ребенка должен превышать физиологическую потребность на 10–20 %.

Необходимо ежедневно (а при угрозе развития энцефалопатии – каждые 6 часов) производить забор крови малыша на биохимический анализ, это единственный метод, служащий критерием эффективности проводимого лечения.

Показания к фототерапии

Показаниями к проведению фототерапии новорожденных являются:

  • риск развития гипербилирубинемии у ребенка, выявленный в период беременности;
  • морфофункциональная незрелость ребенка;
  • наличие обширных кровоизлияний и гематом;
  • новорожденные, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях;
  • выявленный высокий риск развития наследственной формы гемолитической анемии;
  • физиологическая желтуха новорожденных;
  • гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости по группе крови – как основной метод лечения;
  • гемолитическая болезнь новорожденных при резус-конфликте – как дополнительный метод лечения после переливания крови для предупреждения повторного подъема уровня билирубина;
  • подготовка к заменному переливанию крови и реабилитация после операции;
  • прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час для доношенных детей и более 4 мкмоль/л в час для недоношенных детей.

Показания для новорожденных первой недели жизни в зависимости от веса и уровня билирубина (*):

  • масса тела менее 1,5 кг, уровень билирубина от 85 до 140 мкмоль/л;
  • масса тела до 2 кг, уровень билирубина от 140 до 200 мкмоль/л;
  • масса тела до 2,5 кг, уровень билирубина от 190 до 240 мкмоль/л;
  • масса тела более 2,5 кг, уровень билирубина – 255–295 мкмоль/л.

Кроме перечисленных показаний стоит оценивать риски развития билирубиновой энцефалопатии:

  • оценка по шкале Апгар на 5-й минуте – 4 балла;
  • развитие анемии;
  • ухудшение общего состояния ребенка на фоне гипербилирубинемии;
  • концентрация альбумина в плазме не более 25 г/л;
  • парциальное давление кислорода менее 40 мм рт. ст., кислотность артериальной крови менее 7,15 более 1 часа;
  • ректальная температура не выше 35 C.

Критерии прекращения фототерапии

Если уровень общего билирубина в крови снижается, а свободного — не повышается, терапия считается оконченной.

Побочные эффекты

При проведении процедуры фотолечения возможно появление следующих побочных реакций, не сказывающихся на общем состоянии ребенка:

  • сухость и шелушение кожного покрова;
  • сонливость;
  • учащение стула;
  • появление аллергической сыпи;
  • окрашивание кожи в бронзовый цвет.

Эти изменения не требуют медикаментозного лечения и бесследно проходят через несколько дней после прекращения светолечения.

Противопоказания к светолечению

Фототерапия противопоказана, если у новорожденного выявлены следующие нарушения:

  • высокий уровень связанного билирубина;
  • нарушение функции печени;
  • обтурационная желтуха.

* Источник: материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва, 2005.

Эффективность фототерапии при желтухе новорожденных

Незрелость отдельных структур и систем организма новорожденных ведет к тому, что после появления на свет у некоторых малышей на 2-3 сутки внезапно изменяется окраска кожных покровов. Они приобретают желтушный оттенок, что пугает родителей. Тем не менее, подобное расстройство признано врачами вполне безопасным и физиологичным. Успешно справляется с негативной симптоматикой фототерапия при желтухе новорожденных. Излучение ультрафиолетовых волн является целебным – позволяет избавиться от избытка билирубина в русле крови детей.

Кратко о желтухе новорожденных

Медицинские исследования, которые были проведены специалистами, показали, что компоненты крови в период внутриутробного формирования плода циркулируют между ним и руслом его матери. Подобное необходимо, чтобы в ткани поступало достаточное количество питательных веществ и кислорода.

К моменту родовой деятельности отдельные системы детского организма не успевают созреть в полной мере – часть гемоглобина матери остается в организме новорожденного. Он должен быть преобразован клетками печени, но из-за их незрелости происходит сбой – разрушенные красные частицы крови в форме билирубина накапливаются и перемещаются в покровные ткани. Именно по этой причине кожа новорожденных приобретет желтоватый оттенок.

Тяжесть желтухи у маленьких детей различна – от легкой, при которой малыш не ощущает выраженного ухудшения самочувствия, до тяжелой, когда страдает нервная система и требуется экстренная медикаментозная помощь. Физиологическое расстройство полностью проходит через 10-12 суток от момента своего появления. Задача родителей – внимательно относиться к здоровью новорожденного и тщательно наблюдать за его развитием, современно обращаться к педиатру.

Показания к фототерапии

По сути, светолечение, как еще именуют фототерапию, признано ведущими специалистами в области педиатрии и неонтологии наиболее безопасным и эффективным методом борьбы с проявлениями детской желтушки. Было доказано, что ультрафиолетовые волны обладают способностью ускорять растворение молекул билирубина в тканях. Он преобразуется в простой изомер, который выводится из тканей естественным образом.

Основные показания к фототерапии:

  • у новорожденных выявлена желтушность кожи легкой либо средней тяжести;
  • установлена ситуация резус-конфликта между организмами матери и ее ребенка;
  • подозрение на сформировавшиеся заболевания крови у новорожденного – к примеру, гемолитическую анемию;
  • необходимость комплексного лечения гипербилирубинемии – быстрый прирост токсического вещества.

Особенности проведения

Для процедуры фототерапии было создано специальное оборудование – кювез для новорожденных, на котором сверху закреплена лампа с ультрафиолетовыми волнами. Ребенка предварительно хорошо кормят грудным молоком, затем полностью раздевают и укладывают на пеленку внутрь устройства. Поскольку излучение может нанести урон зрительным структурам, то на глаза крохе надевают защитные очки или же плотную матерчатую повязку. Пoлoвые органы закрывают подгузником.

Количество сеансов фототерапии при желтухе у новорожденных, равно как общая ее продолжительность, будет напрямую зависеть от тяжести расстройства. Ее устанавливает врач с учетом результата концентрации билирубина в русле крови. За состоянием больного постоянно требуется наблюдать – регулярно переворачивать с одной стороны на другую, на бок, на спинку, на живот, чтобы ультрафиолетовые воны равномерно воздействовали на ткани.

Читать еще:  Да Хун Пао (Большой красный халат) — чай с тонизирующим эффектом: полезные свойства, отзывы

Для кормления малыша гpyдью делают короткие перерывы – из-за светотерапии вовсе не обязательно переходить на искусственный прикорм, ведь в материнском молоке присутствуют важнейшие для здоровья новорожденного компоненты. С их помощью удается быстрее достичь выздоровления, скорректировать работу кишечника, а также снизить концентрацию билирубина в русле крови.

В целом курс лечения занимает около 4-5 суток – не менее 96-100 часов. Каждый день врач осматривает больного, оценивает его самочувствие. Параметры билирубина контролируют лабораторным исследованием – биохимическим анализом. В норме цифры постепенно снижаются, что находит отражение в осветлении кожи новорожденного.

Критерии прекращения лечения

Предусмотреть реакцию детского организма на воздействие ультрафиолетовых волн невозможно – каждый малыш имеет свои особенности кожных покровов и внутренних органов. Поэтому важно каждый сеанс тщательно отслеживать – измерять температуру тела у ребенка, выделение у него каловых масс и мочи, состояние слизистых оболочек.

  • тяжелый перегрев тела ребенка;
  • появление признаков и симптомов ожога кожных покровов;
  • продолжающийся прирост параметров билирубина.

Относительные ограничения – это индивидуальные критерии, которые были выявлены у малыша в ходе светолечения, к примеру, нарушение сна либо аппетита, отклонения иных показателей в анализах крови. Принимать решение о прекращении лечения желтухи новорожденных ультрафиолетовыми волнами должен исключительно специалист, а не родители.

Противопоказания

Как и большинство медицинских лечебных процедур, фототерапия имеет не только показания, но и противопоказания к проведению. Лечащий врач с первых же суток пожелтения кожных покровов у новорожденного будет принимать решение – допустимо ли ультрафиолетовое воздействие на ослабленный детский организм.

Основные противопоказания к борьбе с желтухой методом светолечения:

  • в биохимическом анализе крови выявлена высокая концентрация связанной фpaкции билирубина;
  • диагностические процедуры позволили установить, что желтушность кожи у ребенка спровоцирована аномалиями строения печени и ее протоков;
  • желтуху вызвала обтурация желчного протока – конкрементом, опухолевым очагом, глистой инвазией;
  • злокачественные новообразования гепатобилиарной системы.

В случае вышеперечисленных патологических состояний специалисты будут искать иные пути и варианты улучшения самочувствия новорожденного, снижения в его организме концентрации билирубина.

Возможные осложнения и нежелательные эффекты

Несмотря на то, что фототерапия изначально была разработана как максимально безопасная для детей лечебная физиотерапевтическая процеДypa, в отдельных случаях поступали жалобы родителей на ухудшение состояния здоровья их малышей на фоне ультрафиолетового облучения:

  • перегрев тканей, в том числе внутричерепных и пoлoвых структур;
  • дегидратация – потеря клетками жидкой своей части, что ведет к различным сбоям в их функционировании;
  • изменение в кожных покровах – эритематозная сыпь, гиперпигментация;
  • сбои oпopoжнения кишечника – частый жидкий стул с зеленоватыми каловыми массами;
  • нарушения сознания – повышенная сонливость либо плохой сон, раздражительность малыша.

Лечение желтухи новорожденных дома

В отдельных случаях – параметры билирубина в русле крови ребенка после стационарной терапии ультрафиолетом стали приемлемыми, но кожные покровы и склеры не совсем пришли в норму, — специалисты рекомендуют продолжать лечение уже после выписки домой. Под наблюдением и контролем участкового педиатра родители могут в домашних условиях применять ультрафиолетовое излучение.

Так, при легкой степени желтухи новорожденных достаточно будет чаще прогуливаться с малышом на свежем воздухе, особенно в летний период. Можно даже выкладывать его в тенечке полностью раздетым на одеяло – часа на 2-3. В холодное время года помимо прогулок лучше проводить воздушные ванны дома, в тепле.

При средней тяжести желтухи врачи рекомендуют приобрести специальную лампу с ультрафиолетовыми волнами – к примеру, в магазинах медицинской техники или в интернете на подобных сайтах. После ознакомления с инструкцией устройство включают и начинают сеансы фототерапии. Продолжительность терапии будет определена педиатром, который также регулярно осматривает малыша, назначает лабораторный контроль билирубина.

Где и как купить дампу и очки

Особенностью проведения фототерапии является то, что малышу необходимо защищать его глаза от ультрафиолетовых волн. Для этой цели родителям новорожденной крохи дают указание – купить защитные очки.

Их продают в специализированных отделах магазина медицинского оборудования. Консультант помогает определить размер, форму и рассказывает о преимуществах того или иного варианта. Оптимально, если малыш в этих очках чувствует себя комфортно, они ему не давят на кожу, не натирают ее.

В том же магазине можно также приобрести саму лампу с ультрафиолетовым излучением либо фотоодеяло – для проведения процедур светолечения дома. Как правило, они универсальны и посты в эксплуатации. К каждому изделию производитель прикладывает подробную инструкцию. Достаточно проконсультироваться с лечащим врачом и приобрести рекомендуемый им вариант аппарата.

Лечение желтухи новорожденных методом фототерапии

После родов женщина радуется появлению малыша и не обращает внимания на некоторые факторы. Но через пару суток можно обнаружить необычный цвет кожи у ребенка. Желтушность появляется в результате перестройки организма, быстрого распада гемоглобина на отдельные ферменты и билирубин. Именно он, проникая в верхние слои эпидермиса, придает ему лимонный оттенок. Явление обычно не представляет опасности и без вмешательства проходит в течение 3-4 недель. Но иногда используется фототерапия, для предотвращения токсического воздействия билирубина.

Что собой представляет патология

Физиологическая желтуха представляет собой повышенное содержание билирубина в крови, способного окрашивать кожу и белки глаз. Кроме этого симптома у младенца также наблюдаются чрезмерная сонливость, апатия, снижение аппетита. Проявляется он на 3-4 день после появления на свет в роддоме. Состояние не патологическое и в большинстве случаев проходит самостоятельно без специального лечения.

Необходимость назначения терапии возникает, если желтушка появилась на 6-7 день и не прошла через неделю.

Состояние не является самостоятельной болезнью, а лишь сигнализирует о наличии нарушения в организме. В норме это адаптация к окружающей среде после рождения, при затяжном процессе распада гемоглобина появляется подозрение на сбои работы печени.

Использование фотолампы

Повышенный уровень билирубина угрожает здоровью ребенка, поэтому врачи часто даже на ранних стадиях назначают фототерапевтический курс облучения. Он предполагает привлечение ультрафиолетовых ламп с длиной волны 400-550 нм. Лучи способны проникать в кровь, растворять билирубин, вследствие чего он теряет свои токсические свойства. Потом они выводятся естественным путем с каловыми массами.

Фототерапия при желтухе новорожденных напоминает загар на солнышке, лучи оказывают на кожу идентичное воздействие. По ходу лечения очень важно контролировать изменение билирубина в крови у младенца. Как только он снижается до нормы, процеДypa завершается. Существует несколько разновидностей облучения:

Какая именно лампа при желтухе новорожденных задействуется, решает врач. Основной фактор, который необходимо учитывать, это ее энергоресурс, ведь от него зависит конечный результат.

Внимание! Должен использоваться только современный прибор, не опасный для грудничка. способный автоматически отключаться при сильном нагреве или длительной бесконтрольной работе. Качественная техника оборудована таймерами фиксации энергоотдачи.

Показания к применению

Задействуется фототерапевтический облучатель для лечения желтухи новорожденных в стационарах. Принимает решение об использовании такого способа врач индивидуально, основываясь на результатах анализов и общем состоянии малыша. Основными показаниями к применению УФ-облучателя являются:

  • Выраженные признаки желтушки.
  • Ранний срок появления на свет.
  • Недостаточная масса тела.
  • Дефицит железа в крови.
  • Слабый аппетит и низкая активность.
  • Пониженная температура тела.

Лечение под лампой желтухи у новорожденных не даст никакого результата, если у него имеется патологический процесс в печени, чрезмерно повышен билирубин или выявлены аномалии развития. В этом случае задействуются другие способы и комплексный подход к терапии.

Особенности проведения

Проводится процеДypa с применением ультрафиолетовой лампы для детей от желтухи, в условиях стационара. Малыша полностью раздевают, оставляя закрытыми глазки и область паха. После чего он отправляется лежать в специальный бокс, где горит приятный синий цвет. Расстояние лампы должно быть минимум 50 см от тела. Это важно для обеспечения полной безопасности ребенка. Инструкция предполагает выполнение следующих действий от персонала:

  • Контроль уровня билирубина делается каждые 2 часа.
  • В перерывах ребенка необходимо поить чистой водой, так как он интенсивно теряет влагу.
  • В процессе медицинский персонал проводит взвешивания и контролирует температуру тела.
  • Обpaбатывается фотолампа для лечения желтухи у новорожденных специальным антисептическим раствором перед каждым применением.
  • В ночное время облучать малыша не желательно, только если нет на то показаний.

Сколько продлится фототерапия для новорожденных при желтухе зависит от выраженности проблемы и скорости выведения билирубина из организма. Если пожелтение не сильное, лечить его можно и другими способами.

Важно знать! Терапия не требует разлучения матери и ребенка, и позволяет делать частые перерывы на кормление. В процессе важно не оставлять малыша одного под лампой, для исключения появления ожогов.

Возможные побочные явления

Светолечение приносит не только пользу, но может привести к появлению нежелательных побочных эффектов. Обычно они не сильно сказываются на общем состоянии малыша, но иногда приводят к нарушению здоровья. Самыми распространёнными реакциями организма являются:

  • учащение стула;
  • повышенная сонливость и апатия;
  • чрезмерная сухость и шелушение эпидермиса;
  • появление аллергической реакции;
  • бронзовый оттенок кожи;
  • головные боли;
  • боль в глазах и слезоточивость.

Сколько лежать под лампой при желтухе у новорожденного решает специалист индивидуально, иногда показано непрерывное пребывание в боксе. Процедуру останавливают в случае перегрева малыша, появлений покраснений на коже или другой симптоматики. Побочные явления возникают крайне редко, и обычно не требует дополнительного лечения.

Противопоказания и ограничения

Фототерапевтическое воздействие является безопасным способом лечения, поэтому наличие категорических противопоказаний пpaктически нет. Но существует некоторое число клинических ситуаций, когда процеДypa назначается с осторожностью из-за высокой вероятности развития побочных эффектов. Основными состояниями, при которых запрещено воздействовать фотолампой, являются:

  1. Патологии глаз. В этом случае, воздействие УФ-излучения продолжительным курсом на новорожденного приводит к развитию осложнений и снижению остроты зрения. Поэтому процеДypa выполняется только с защитными плотными очками.
  2. Заболевания кожных покровов. Эпидермис, чувствительный к ультрафиолетовым лучам, может воспалиться при проведении процедуры. Поэтому при крайней необходимости назначают ее только на короткое время.
  3. Неврологические расстройства. Ультрафиолет оказывают возбуждающее действие, поэтому при многих болезнях ЦНС облучение не рекомендовано.
  4. Гормональное нарушение. Фотолечение становится причиной чрезмерной выработки ряда гормонов. При эндокринных сбоях проводить его запрещено.
  5. Туберкулез или болезни легких. Высока вероятность развития серьезных осложнений.

Не назначается фотолечение педиатром при острых состояниях, гипертермии, опухолевых процессах и склонности к кровоточивости. В противном случае процеДypa становится спусковым крючком в появлении ряда осложнений или серьезного ухудшения состояния.

Фототерапия в домашних условиях

Многие родители не хотят постоянно посещать поликлинику для проведения сеанса. Они задаются вопросом, возможно ли проводить облучение в домашних условиях. Это допускается с соблюдением следующих правил:

  • Весь процесс требует строгого контроля, родителю не разрешено покидать комнату даже на 5 минут.
  • Устанавливается лампа над ребенком не ближе, чем на полметра.
  • Зрительный орган и область паха качественно защищается от воздействия.
  • Положение ребенка меняется каждые 2 часа.
  • Замеры температуры необходимо делать ежечасно.
  • Перед проведением курса, необходимо сдать анализы и проконсультироваться с врачом.

Фотолампа для лечения желтухи у новорожденных сдается на прокат, или можно купить прибор для личного пользования. Проводить процедуру самостоятельно, без рекомендации специалиста нельзя, так как причиной пожелтения бывают серьезные болезни, которые при действии УФ-лучей обостряются.

Лампа для лечения желтухи новорожденных используется в педиатрии с целью купирования желтушного состояния и реабилитации. Задействуют ее также при обнаружении у ребенка гематом или кровоизлияний на теле, при необходимости подготовки в предстоящей операции. Проводят ее в условиях больницы или в домашней обстановке, в зависимости от состояния малыша. Продолжительность воздействия и длительность курса определяет врач, принимая во внимание все ключевые факторы. Неэффективным окажется терапия, если причина пожелтения кожных покровов скрывается в нарушении функционирования печени.

Фототерапия для лечения желтухи у новорожденных

Фототерапия при желтухе – метод борьбы с патологическим состоянием, основывающийся на использовании ультрафиолетовых лучей, которые имитируют солнечный свет с длиной волны 400–550 нм. Эту процедуру еще называют светолечением. Часто применяется в условиях стационара для лечения желтухи новорожденных.

Во время пребывания ребенка в утробе матери его кровь содержит намного больше красных кровяных телец (эритроцитов), чем после рождения. Подобное объясняется поступлением значительного количества крови через пуповину, с помощью которой организм малыша получает достаточный уровень кислорода. А ведь именно кислород необходим для обеспечения жизнедеятельности плода.

Когда младенцы появляются на свет, их организм приспосабливается к новым условиям, а также к воздействию ряда внутренних и внешних факторов. Ребенок уже не нуждается в таком большом количестве эритроцитов. Запускается процесс их разрушения, в результате чего высвобождается билирубин. Печень малыша еще не в состоянии справиться с такими большими количествами билирубина, поэтому развивается физиологическая желтуха. Кожные покровы, слизистые оболочки и склеры окрашиваются в желтый оттенок. Такое состояние неопасно и считается транзиторным, то есть самостоятельно исчезает на 10-й – 12-й день жизни.

Некоторые дети сталкиваются с патологическим проявлением желтухи, которая развивается в результате высвобождения большого количества неконъюгированного (непрямого) билирубина. Это вещество не растворяется в воде и считается опасным. При превышении допустимых показателей непрямая фpaкция вещества способна проникать через гемато-энцефалический барьер, вызывая поражение структур головного мозга. При патологической желтухе неонатологи и педиатры рекомендуют использовать фототерапевтический метод лечения.

Суть и эффективность метода

Фотолечение основывается на воздействии ультрафиолетовых ламп на кожные покровы пациентов. Такие световые волны превращают опасную форму билирубина в ее изомеры, которые выводятся из организма ребенка с каловыми массами и мочой. ПроцеДypa уменьшает количественные показатели вещества в крови и предотвращает развитие ряда осложнений. Эффективность манипуляции объясняют следующие моменты:

  • в результате окисления непрямого билирубина под воздействием УФ-лучей происходит образование биливердина, моно- и дипироллов, которые растворяются в воде и выводятся с уриной и калом;
  • происходят конфигурационные изменения молекул непрямой фpaкции билирубина, а также образуются неопасные для организма изомеры, которые опять-таки легко растворяются в воде;
  • происходят структурные изменения в молекулах билирубина, в результате чего образуется люмирубин. Последний выводится из организма малыша в течение нескольких часов.

Специалисты установили, что процеДypa фототерапии при желтухе новорожденных произведет максимальный эффект, если площадь и интенсивность облучения будут по возможности наибольшими. Врачи рекомендуют увеличивать мощность излучения до 30 мкВт/см2/нм, а также устанавливать лампы таким образом, чтобы ультрафиолет попадал на все участки тела ребенка одновременно. При этом важно соблюдать правила проведения процедуры, постоянно наблюдать за состоянием малыша, поддерживать грудное вскармливание (при отсутствии противопоказаний).

Светолечение рекомендовано в следующих ситуациях:

  • если в период вынашивания подтверждено, что после появления на свет малыш будет находиться в группе высокого риска развития гипербилирубинемии (наличие резус-конфликта);
  • отсутствие морфофункциональной зрелости организма малыша;
  • дети, требующие проведения реанимационных мероприятий после рождения (с целью профилактики гипербилирубинемии);
  • наличие обширных кровоизлияний или гематом;
  • затяжные формы физиологической желтухи;
  • как один из основных методов терапии гемолитической болезни новорожденных;
  • в период подготовки малыша к процедуре обменного переливания крови и с целью предотвращения повторного увеличения цифр непрямого билирубина после ее проведения;
  • быстрое увеличение неконъюгированной фpaкции билирубина в крови (у доношенных детей более 5 мкмоль/л в течение часа, у недоношенных – более 4 мкмоль/л).

В таблице указаны цифры билирубина, которые являются показанием для проведения фототерапевтического метода лечения, и их соответствие массе тела пациента.

Фототерапия при желтухе у новорожденных

Примерно у каждого второго ребенка на 4-5 сутки после появления на свет диагностируется физиологическая желтуха. Состояние связывают с переизбытком в кровотоке билирубина. Если не оказать медицинскую помощь, гипербилирубинемия грозит билирубиновой комой, энцефалопатией.

Способов устранения желтухи новорожденных существует множество, однако на сегодняшний день наиболее действенным и востребованным становится фототерапия. Лечение предусматривает использование ультрафиолетового света, в терапевтических целях вполне достаточно применить лучи длиной от 400 мкм до 180 нм.

При тяжелом течении желтухи новорожденных к плану терапии подключают медикаменты, начинают с капельниц 5% раствором глюкозы. Парентерально могут вводиться и другие препараты, эвакуирующие избыток билирубина из кровотока. Отлично помогают различные гепатопротекторы.

Физиологическая и патологическая желтуха

Если в состоянии ребенка нет нарушений, желтуха является физиологической и не требует предпринимать срочных мер. Если пожелтение кожных покровов определяется в течение первых суток после рождения, за младенцем будут наблюдать медики. При подозрении на серьезные отклонения проводятся необходимые мероприятия для избавления от симптома.

Врачи оценивают степень желтушности, берется образец крови на билирубин, на основе полученных результатов разpaбатывают схему терапии. Наличие в кровотоке избытка билирубина является главным показателем патологии.

Уже после выписки из роддома вся ответственность за здоровье ребенка лежит на взрослых, им необходимо:

  1. постоянно наблюдать за самочувствием младенца;
  2. каждый день сравнивать степень желтушности.

Если нарушение становится более отчетливым, это будет серьезным поводом для обращения к врачу.

Когда состояние разительно отличается от описанного выше, потребуется серьезное лечение. Главная особенность, по которой определяется патологическая желтуха новорожденных – это ее длительность.

Патологическая желтуха дает о себе знать в первый день после родов, анализ покажет высокий уровень билирубина. Другими симптомами станут ухудшение общего самочувствия, отказы от приема пищи, неестественная заторможенность. При желтизне покровов ребенок может становиться излишне сонливым, вялым. Указывают на проблемы монотонный крик, обесцвечивание каловых масс, потемнение мочи.

Если симптомы остаются незамеченными, ребенку грозят опасные осложнения: судороги, ступор, коматозное состояние.

Особенности проведения процедуры

Для сеансов фототерапии в условиях стационара принято использовать специальные неонатальные фототерапевтические облучатели. Ребенка кладут в специально оборудованный кувез, на расстоянии 50 см от него располагают ультрафиолетовую лампу. При дозированном облучении аппарата в организме новорожденного происходит распад токсичного билирубина, он естественным образом эвакуируется из кровотока.

Ребенка раздевают, укладывают в кувез, для защиты глаз необходимо надеть плотную марлевую повязку либо специальные очки для фототерапии. Мальчиков для недопущения отрицательного воздействия ультрафиолетовых лучей на пoлoвые органы рекомендовано укладывать на животик. Девочек разрешается укладывать по-разному, вреда их организму не причиняется.

Длительность процедуры определяется в индивидуальном порядке в зависимости от факторов:

  1. степени тяжести интоксикации билирубином;
  2. веса ребенка;
  3. срока, на котором он родился.

Минимально под лампой необходимо находиться в течение двух часов, в среднем курс составит 96 часов. Перерывы, к примеру, для кормления, не должны превышать четырех часов. Бывает, что есть необходимость беспрерывного воздействия УФ-лучей.

Обязательно каждый час производят контроль новорожденного, для равномерного облучения рекомендована смена положения тела. Чтобы не допустить перегрева младенца один раз в 2 часа измеряют температуру тела.

Фототерапия при желтухе у новорожденных предусматривает обязательное сохранение грудного вскармливания. Благодаря молоку матери очистка кишечника производится быстрее, понижая тем самым концентрацию билирубина.

Для недопущения различных осложнений младенец остается под постоянным наблюдением. Понять динамику, отследить распад билирубина можно по результатам биохимического анализа крови. Если есть предрасположенность к развитию энцефалопатии, забор крови производят каждые 2 часа.

Показания, противопоказания к фототерапии

Фототерапия новорожденных при желтухе, как и другие медицинские процедуры, проводятся строго по показаниям, имеет определенные ограничения. Сеансы рекомендованы также при резус-конфликте матери и ребенка, если антитела проникают в организм плода во время родов. В таких случаях слабый организм новорожденного не в состоянии справиться с антителами, клетки крови погибают, продуцируя билирубин.

Также фототерапия оправдана при выхаживании детей, родившихся раньше положенного срока, при подозрении на гемолитические заболевания, псориазе, гематомах, инфекционных патологиях, ослабленной иммунной защите.

Желтуху связывают с вредными привычками обоих родителей, плохим состоянием здоровья матери, неправильным питанием, подъемом тяжести, йододефицитом в период беременности. Повлиять способны условия окружающей среды, в том числе механические факторы, длительное применение некоторых лекарственных препаратов, введение медикаментов во время родов.

Противопоказаний к проведению терапии УФ-лучами мало. С особой осторожностью методика назначается при заболеваниях:

  • нервных;
  • дерматологических;
  • офтальмологических.

Абсолютно все фототерапевтические устройства безопасны для здоровья, дают хорошую положительную динамику. Для профилактики повреждения нежной кожи новорожденного ребенок обязательно должен оставаться под присмотром медицинского персонала, курс не может быть слишком продолжительным.

Виды ламп, применяемых для лечения

Для устранения желтухи новорожденных используют лампы: светодиодные, флуоресцентные, галогенные, комбинированные (фотоодеяла).

Светодиодные

Светодиодные лампы потрeбляют мало электроэнергии, достаточно экономичны. Исходящий от них свет ровно распределяется на обpaбатываемой поверхности, эффективно справляется с поставленной задачей. При необходимости есть возможность настроить степень активности излучения, найти индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Флуоресцентные

Данный вид ламп распространен более всего, является одним из самых эффективных способов терапии желтухи новорожденных. Флуоресцентные лампы можно приближать на близкое расстояние, из минусов следует указать риск отрицательного воздействия на кожные покровы.

Галогенные

Галогенные лампы дают дополнительный тепловой эффект, по этой причине для лечения младенцев рекомендуются очень редко. Среди отрицательных моментов высокая стоимость, варьирование температуры обpaбатываемой поверхности от центра к краям.

Комбинированные

Фотоодеяла разработаны для применения в домашних условиях, они удобны, не требуют специальных навыков использования. Комбинированные лампы являют собой компактную емкость, на ее дне располагают световой элемент. Также присутствует тканевая прослойка, позволяющая сделать пребывание в фотоодеяле максимально комфортным. Предусмотрено использование одеяла без дополнительной защиты.

Какие могут быть побочные эффекты

Терапевтическая процеДypa безопасна, но все равно нельзя забывать о риске побочных эффектов. Отрицательными последствиями медики называют понижение показателей жидкости в организме, возникновение белых чешуек на покровах, изменение цвета кожи.

Для предупреждения обезвоживания при курсе фототерапии рекомендовано обеспечить ребенка достаточным количеством питья, требуется постараться максимально сохранить грудное вскармливание.

Если за младенцем производится недостаточный контроль:

  • появляется риск ожогов различной степени тяжести;
  • у некоторых пациентов изменяется цвет кожных покровов

Когда организм ребенка не переносит световые лучи, возможно развитие аллергических реакций, связанных с ними зудом, кожными высыпаниями, покраснением тела. При появлении тревожности, изменений цвета кожи фототерапию немедленно прекращают.

Лечение физиологической желтухи дома

Случается, что желтуха новорожденных проявляется уже после выписки из родительного дома. Взрослые не должны впадать в панику, справиться с проблемой вполне можно своими силами в домашних условиях.

Ребенку необходимо обеспечить качественные прогулки на свежем воздухе, принятие воздушных ванн (под непрямыми лучами солнца). В летнее время младенца разрешается выкладывать полностью раздетого в тени на 1-2 часа. Зимой воздушные ванны устраивают дома. Нельзя забывать о грудном вскармливании, это позволит избавиться от переизбытка билирубина, проще и быстрее адаптироваться к незнакомым условиям.

При домашнем лечении необходимо понимать, как правильно использовать оборудование. При появлении каких-либо вопросов важно получить консультацию специалиста. Не исключается вариант, что для контроля состояния ребенка придется каждый день носить в лабораторию для сдачи анализов на уровень билирубина.

Если младенцу становится хуже, его забрали в стационар, для ускорения выздоровления маме рекомендовано сцеживать молоко, подкармливать ребенка. Ему требуется выпивать достаточное количество жидкости. Желтуха при помощи фототерапии лечится достаточно быстро, кроме сложных и запущенных случаев, в которых не обойтись без обязательной помощи медиков.

Можно ли вылечить желтуху другим способом?

В зависимости от причины возникновения желтухи определяется и план терапии. Если симптом связан с большим кровоизлиянием под надкостницу, эффект от фототерапии недолгий. После проведения пункции назначают лечение светом, остатки крови хорошо падают.

Слишком высокий показатель билирубина определяется при гемолитической болезни. В таких случаях в дополнение к фототерапии назначается обменное переливание крови, введение иммуноглобулинов.

Когда желтуха связана с внутриутробными инфекциями, в первую очередь следует заниматься устранением основного заболевания. При врожденных пороках развития желудочно-кишечной системы кроме фототерапии показана хирургическая коррекция.

Когда ребенок страдает желтухой, связанной с наследственными патологиями, ему показан курс специальных препаратов, иногда не обходится без трaнcплантации донорской печени.

Папиллома на головке у мужчин фото

Папиллома на головке у мужчин фото Папилломы на половом члене Причины возникновения Вирусная Д Н К попадает в организм с помощью микротрещин, находящихся на...

27 05 2022 13:48:23

Вакуумная помпа: для чего нужна и как использовать?

Вакуумная помпа: для чего нужна и как использовать? Вакуумная помпа: для чего нужна и как использовать? В любом возрасте мужчина хочет иметь здоровый и...

28 05 2022 3:25:29

Насколько опасна папиллома у новорожденного и как ее лечить?

Насколько опасна папиллома у новорожденного и как ее лечить? Причины и лечение папилломы у новорожденных Папиллома у новорожденного ребенка — это...

25 05 2022 6:15:19

Микомакс: инструкция по применению

Микомакс: инструкция по применению Фармакокинетика После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, его биодоступность — %. Cmax после приема внутрь...

24 05 2022 17:49:51

Показатели печени при циррозе печени

Показатели печени при циррозе печени Как определить цирроз печени по анализам крови? Показатели крови при циррозе печени – главный способ диагностирования...

28 05 2022 10:18:35

Допустимо ли использование Тантум Верде при беременности

Допустимо ли использование Тантум Верде при беременности Инструкция по применению при беременности тантум верде За последние годы препарат Тантум Верде...

28 05 2022 7:21:15

Лечение грыжи

Лечение грыжи Лечение межпозвоночной грыжи в Москве Лечение грыжи позвоночника Грыжа межпозвоночного диска, лечение Сегодня существует способа...

28 05 2022 1:23:45

Травмы и ушибы почек

Травмы и ушибы почек Повреждение почки ( Травма почки ) Повреждение почки – это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием....

28 05 2022 12:21:46

Как не заболеть туберкулезом

Как не заболеть туберкулезом Как в быту не заразиться туберкулезом? Заразился - еще не значит заболел Возможность для инфицирования Профилактика заражения...

28 05 2022 14:13:20

Можно ли при гастрите есть бананы?

Можно ли при гастрите есть бананы? Можно ли есть бананы при гастрите Гастроэнтерологи при острых и хронических воспалениях желудка настоятельно...

18 05 2022 5:51:33

Повышенный белок в моче при беременности – основных причин

Повышенный белок в моче при беременности – основных причин Повышенный белок в моче при беременности: чем опасен и как снизить С момента постановки на...

28 05 2022 0:53:35

Полезные свойства апельсина

Полезные свойства апельсина Полезные свойства апельсина Полезные свойства апельсина Польза апельсинового сока для здоровья Польза апельсина Содержание...

16 05 2022 23:30:46

Какой спорт выбрать при артрозе суставов?

Какой спорт выбрать при артрозе суставов? Какой спорт выбрать при артрозе суставов? При артрозе коленных суставов у человека происходят разрушительные...

28 05 2022 12:19:27

Кардиалгия и мecячные: существует ли взаимосвязь?

Кардиалгия и мecячные: существует ли взаимосвязь? Кардиалгия Общие сведения Кардиалгия — это болевой синдром сердечного происхождения. Боль не всегда...

28 05 2022 2:53:20

Сифилис в анамнезе при беременности и родах

Сифилис в анамнезе при беременности и родах Сифилис в анамнезе при беременности и родах Эта болезнь известна довольно давно, еще с конца XV столетия....

28 05 2022 23:10:15

Анализ на определение группы крови и резус фактора

Анализ на определение группы крови и резус фактора Группа крови, резус-фактор Sanguinem typus, RH Blood type, RH factor Венозная кровь Информация об...

28 05 2022 10:39:16

Папилломы на иHTиMных местах у женщин

Папилломы на иHTиMных местах у женщин Папилломы на иHTиMных местах у женщин: симптомы и лечение в домашних условиях Папилломы, возникающие на иHTиMных...

28 05 2022 8:52:35

Почему нет выделений при овуляции и нужно ли чтото предпринимать

Почему нет выделений при овуляции и нужно ли что-то предпринимать Выделения после овуляции если зачатие произошло. Овуляция — это самый короткий период в...

28 05 2022 17:55:17

способов лечить кашель при беременности

способов лечить кашель при беременности Как лечить кашель при беременности О том, что любые болезненные проявления во время вынашивания ребенка...

28 05 2022 10:24:23

Как понять, что болят именно почки – признаки и симптомы

Как понять, что болят именно почки – признаки и симптомы Как определить что болят почки: симптомы и лечение Медицинские специалисты называют почки...

28 05 2022 14:11:18

Дуоденит: симптомы, лечение, диета, народные средства

Дуоденит: симптомы, лечение, диета, народные средства Дуоденит: симптомы, лечение, диета, народные средства Дуоденит – воспаление слизистого слоя...

28 05 2022 22:15:32

Пункция кисты яичника

Пункция кисты яичника ПроцеДypa пункции кисты яичника Пункция кисты яичника – это лечебно-диагностическая процеДypa, предназначенная для получения...

28 05 2022 1:49:38

Польза и вред чая с имбирем для здоровья мужчин и женщин

Польза и вред чая с имбирем для здоровья мужчин и женщин Польза и вред имбирного чая Имбирь широко известен как уникальная пряность, которую охотно...

28 05 2022 8:37:13

Лечение спондилоартроза пояснично крестцового отдела позвоночника

Лечение спондилоартроза пояснично крестцового отдела позвоночника Лечение спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника Спондилоартроз...

28 05 2022 7:41:37

Отрыжка у новорожденных после кормления и все о ней

Отрыжка у новорожденных после кормления и все о ней Отрыжка у новорожденных после кормления и все о ней Отрыжка у новорожденных не редко порождает...

28 05 2022 21:32:37

Свекла поможет быстро избавиться от запора

Свекла поможет быстро избавиться от запора Свекла как слабительное средство от запора Свекла быстро помогает избавиться от запора, благодаря своему...

28 05 2022 6:19:22

Как заболеть гастритом

Как заболеть гастритом Кто и как болеет гастритом? Причины гастрита Гастрит — это заболевание, связанное с воспалением слизистой оболочки желудка. Самый...

01 05 2022 6:53:58

Мужские чаи для повышения потенции

Мужские чаи для повышения потенции Мужские чаи для повышения потенции Рано или поздно каждый мужчина сталкивается с проблемами потенции. Снижение...

30 04 2022 5:11:17

Можно ли гepпeс лечить Дарсонвалем

Можно ли гepпeс лечить Дарсонвалем Можно ли гepпeс лечить Дарсонвалем сентября , : Эксперт статьи: Блинова Дарья Дмитриевна , В помощь...

28 05 2022 19:14:41

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это патология, проявляющаяся...

28 05 2022 17:56:41

Методы и срок реабилитации после операции варикоцеле

Методы и срок реабилитации после операции варикоцеле Нюансы восстановления после операции по удалению варикоцеле Варикоцеле представляет собой мужское...

28 05 2022 10:50:11

Лечебное вытягивание шейного отдела позвоночника по рекомендации врача на дому

Лечебное вытягивание шейного отдела позвоночника по рекомендации врача на дому Лечебное вытягивание шейного отдела позвоночника по рекомендации врача на...

28 05 2022 12:23:19

Передается ли ВИЧ через орал: пути заражения и особенности жизни вируса вне носителя

Передается ли В И Ч через орал: пути заражения и особенности жизни вируса вне носителя Передается ли В И Ч через орал: пути заражения и особенности жизни...

25 04 2022 12:14:16

Изжога в горле: причины и последствия

Изжога в горле: причины и последствия Изжога в горле: причины и последствия Наверное, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с таким неприятным...

24 04 2022 15:44:55

Вся правда о Цистите у Кошек и Котов

Вся правда о Цистите у Кошек и Котов Причины цистита у животных, причины цистита Формы цистита Цистит у собак симптомы причины лечение Главное, что врачи...

28 05 2022 5:41:23

Комплекс упражнений при межпозвоночной грыже, ЛФК при грыже позвоночника – шейный, грудной, поясничный отдел

Комплекс упражнений при межпозвоночной грыже, ЛФК при грыже позвоночника – шейный, грудной, поясничный отдел Упражнения, гимнастика при грыже...

28 05 2022 5:39:23

Препарат Микосист и инструкция по его применению

Препарат Микосист и инструкция по его применению Микосист® ( мг) Инструкция Торговое название Международное непатентованное название Лекарственная...

28 05 2022 21:36:27

Какие витамины в капусте белокочанной, а также другие химические вещества

Какие витамины в капусте белокочанной, а также другие химические вещества Какие витамины в капусте Капуста бывает разной. В продаже можно найти...

28 05 2022 22:37:58

При проблемах с ЦНС поможет Неовитам

При проблемах с ЦНС поможет Неовитам Состав лекарственного средства таблетка содержит витамина (тиамина гидрохлорида) мг витамина (пиридоксина...

28 05 2022 19:28:19

При цистите можно делать aбopт

При цистите можно делать aбopт Можно ли делать aбopт при цистите Что делать, если обнаружена киста яичника при беременности? Делать aбopт или нет, каждая...

28 05 2022 9:56:35

Применение мази Радевит в косметологии: боремся с морщинами и прыщами

Применение мази Радевит в косметологии: боремся с морщинами и прыщами Применение мази Радевит в косметологии: боремся с морщинами и прыщами На просторах...

17 04 2022 1:21:46

Стерилизация людей в Росии

Стерилизация людей в Росии Стерилизация женщин Стерилизация женщин — искусственная блокировка просветов маточных труб с целью предупреждения беременности....

28 05 2022 10:38:18

Заражение ВИЧ в бытовых условиях: мифы и правда

Заражение ВИЧ в бытовых условиях: мифы и правда Заражение ВИЧ в бытовых условиях: мифы и правда Вопрос о том, как передается ВИЧ-инфекция от человека к...

28 05 2022 18:56:14

Цизаприд (Cisapride)

Цизаприд (Cisapride) Химическое название Химические свойства Вещество представляет собой белый кристаллический порошок, который плохо растворяется в воде,...

28 05 2022 9:38:24

Если «ПЕКТО» под рукой – в животе всегда покой!

Если «ПЕКТО» под рукой – в животе всегда покой! Пекто - описание и инструкция по применению Описание фармакологического действия Показания к применению...

28 05 2022 23:12:40

«Сальбутамол» аэрозоль для ингаляций: инструкция по применению, состав

«Сальбутамол» аэрозоль для ингаляций: инструкция по применению, состав Сальбутамол - официальная* инструкция по применению (SALBUTAMOL) Регистрационный...

28 05 2022 15:51:29

Как питаться при болезнях печени и поджелудочной железы

Как питаться при болезнях печени и поджелудочной железы Диета для печени и поджелудочной железы Печень и поджелудочная железа являются крупными...

11 04 2022 11:55:50

Защита иммунной системы лучше с Пентаксимом или АКДС?

Защита иммунной системы лучше с Пентаксимом или АКДС? Пентаксим, АКДС или Инфанрикс – какой вакциной лучше делать прививку и чем отличается импортная от...

28 05 2022 15:24:26

Абатмент на имплант: виды, подвиды и цены, методы установки

Абатмент на имплант: виды, подвиды и цены, методы установки Зачем нужны абатменты при имплантации в стоматологии Большинство людей, которым требуется...

28 05 2022 21:24:53

Нитроксолин при пpocтатите

Нитроксолин при пpocтатите Нитроксолин при пpocтатите Нитроксолин при пpocтатите ​ железы.​ Принимать по - столовых​ день. Проводите такое лечение​ г...

28 05 2022 10:17:50

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.