Операция Шеде при Hallux Valgus > Гармония
Технология здоровья    

Операция Шеде при Hallux Valgus

Операция Шеде при Hallux Valgus

Операция при Халюс Вальгус

Операции и манипуляции

Различают несколько стадий hallux valgus которые отличаются как клинической картиной так и требованиями к тактике лечения.

Первая стадия hallux valgus чаще всего проявляется только изменениями на 1 луче стопы (первой плюсневой кости и 1 пальце). На этой стадии происходит небольшое отклонение 1 плюсневой кости кнутри (межплюсневый угол менее 13 градусов) и соответствующим отклонением 1 пальца кнаружи (угол вальгуса менее 25 градусов). На первой стадии пациентов беспокоит формирование «косточки» по внутренней поверхности головки 1 плюсневой кости, которое может приводить к бурситу- воспалению подкожной синовиальной сумки. На этой стадии пациенты чаще хотят просто избавиться от косточки, и не готовы к радикальному хирургическому лечению, так как после него следует длительный реабилитационный период. По сути это косметическое вмешательство, которое состоит из резекции костного экзостоза в обалсти головки 1 плюсневой кости, бурсэктомии, пластики суставной капсулы.

Клинический пример хирургического вмешательства по поводу халюс вальгус 1 степени у женщины 45 лет, которую в большей степени беспокоил косметический изъян и эпизодическое воспаление подкожной синовиальной сумки при ношении узкой обуви и физической нагрузке.

Так как пациентка была заинтересована в максимально быстрой реабилитации то ей была выполнена резекция костного экзостоза, бурсэктомия и пластика суставной капсулы. Такая операция не сопровождается созданием искусственного перелома 1 плюсневой кости — остеотомией, поэтому не требуется 6-недельный период ношения специальной обуви (ботинки Барука) и переход к обычной обуви возможен уже через 2 недели после операции.

Однако риск рецидива образования «косточки» и последующего возобновления деформации при подобных вмешательтсвах достаточно высокий. По этой причине после такого вмешательства через какое то время может потребоваться полноценная корригирующая остеотомия.

На второй стадии Халюс Вальгус происходит дальнейшее отклонение 1 плюсневой кости кнутри (межплюсневый угол 13-15 градусов) и кверху с дальнейшим увеличением угла вальгуса (26-40 градусов). На этой стадии также возможно вовлечение 2-3-4-5 лучей стопы. За счёт постепенного распластывания поперечного свода 5 плюсневая кость начинает отклоняться кнаружи, а 5 палец при этом смещается кнутри, картина зеркальная деформации 1 луча. 2-3-4 плюсневые кости при этом постепенно начинают опускаться вниз. Это приводит к их перегрузке, которая может провляться болями и формированием «натоптыша» под головками 2-3 плюсневых костей.

Клинический пример хирургического лечения hallux valgus 2 степени. Пациентка П. 32 лет, обратилась в клинику в связи с прогрессированием деформации 1 пальцев обеих стоп, усилением болей в области 1 плюсне-фаланговых суставов обеих стоп, трудностями с подбором обуви. Вальгусная деформация 1 пальцев или Hallux Valgus является наиболее частой причиной обращения за хирургической помощью к ортопедам, занимающимся проблемами стоп.

При клиническом осмотре обращает на себя внимание наружное отклонение 1 пальцев, расширенный и уплощённый поперечный свод стопы, нарушение плюсневой формулы, гиперкератозы по внутренней и тыльной поверхностям 1 плюсне-фаланговых суставов.

При планировании оперативного пособия выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции. Производится расчёт углов вальгусного отклонения 1 пальца, угол между 1 и 2 плюсневыми костями, угол артикуляции 1 плюсневой кости. Исходя из рассчитанных углов, выбирается оптимальный метод остеотомии для коррекции имеющейся деформации.

Хирургическая тактика обсуждается с пациентом. Разъясняются особенности хирургического доступа, анестезиологического пособия, последующей реабилитации. Эту пациентку беспокоила деформация только 1 луча, вмешательства на 2-3-4-5 лучах стопы не потребовались.

Корригируюшие остеотомии выполняются чаще всего под спинальной анестезией, хотя возможно выполнение данного вмешательства и под проводниковой анестезией на уровне голеностопного сустава и стопы, в зависимости от предпочтений больного.

1-е сутки после корригирующей остеотомии Халюс Вальгус

Первые сутки после операции желательно находится в клинике и максимально следовать постельному режиму для уменьшения послеоперационного отёка и болей. На следующий день после операции выполняется перевязка и разрешается ходьба в специальной обуви – ботинках Барука, с разгрузкой переднего отдела стопы. Использование данной обуви целесообразно на протяжении 6 недель после операции, с последующим постепенным переходом к обычной обуви в течение 2 недель.

Первые 2 недели после корригирующей остеотомии Hallux Valgus.

В большинстве случаев пациент находится в клинике 2-3 суток до купирования острого болевого синдрома, после чего выписывается на амбулаторное долечивание. Перевязки желательно выполнять 1 раз в 2 дня, снятие швов на 14 сутки после операции. Возможно использование внутрикожных швов по желанию пациента, это избавляет от необходимости их удаления. С целью снижения болевого синдрома и послеоперационного отёка всем пациентам рекомендуется возвышенное положение нижних конечностей, и использование холода местно по 30 минут каждые 4 часа на протяжении первых двух недель после операции.

Отёк и послеоперационная гематомы нарастают, как правило, в течение 3 суток после операции, после чего постепенно регрессируют в течение 6 недель. Внешний вид стоп на 5 сутки после операции (наиболее сильно выраженный отёк и гематомы).

3-6 неделя после корригирующей остеотомии Халюс Вальгус.

После снятия швов пациент занимается пассивной ЛФК в 1 плюсне-фаланговых суставах, продолжает ходить в обуви Барука, использует лёд и aнaльгетики по мере необходимости.

После 6 недели от операции по поводу Халюс Вальгус.

Через 6 недель выполняются контрольные рентгенограммы, если на них всё в порядке, то разрешается ходьба с нагрузкой на передний отдел стопы. Также на этом этапе целесообразно выполнение ЛФК и физиотерапевтических процедур направленных на дальнейшую разработку движений в 1 плюсне-фаланговом суставе.

Небольшой отёк в области пальцев сохраняется длительное время до 6-12 месяцев после вмешательства. Спортивные нагрузки не рекомендуются на протяжении 3 месяцев после операции. Внешний вид стоп через год после операции. Послеоперационные рубцы к этому времени становятся пpaктически незаметны, отёк полностью уходит, амплитуда движений в плюсне-фаланговых суставах полностью восстанавливается.

На 3 стадии hallux valgus на первый план выходит метатарсалгия — боль в проекции головок 2-3 плюсневых костей. Дальнейшее распластывание поперечного свода приводит к ещё большему увеличению деформации. Межплюсневый угол превышает 15 градусов, угол вальгуса 1 пальца больше 40 градусов. Головки 2-3 плюсневых костей опускаются ещё ниже, и берут на себя большую часть нагрузки при ходьбе. Так как природой не предполагается такая нагрузка, то связочный аппарат по подошвенной поверхности 2-3 плюсне-фаланговых суставов постепенно перетирается, что приводит к формированию молоткообразной и когтеобразной деформаций 2-3 пальцев. На 3 стадии халюс вальгус вмешательство всегда индивидуально, так как степень деформации различных лучей сильно различается. Чаще всего требуется вмешательство одновременно на 3-4-5 лучах, с выполнением 8-10 остеотомий. Подобные вмешательства сопровождаются тяжёлым реабилитационным периодом.

Клиника К+31 специализируется на выполнении оперативных вмешательств при всех степенях hallux valgus. В нашейклинике для операций по поводу халюс вальгус нами используютсятолько современное оборудование и импланты.

Hallux Valgus — только вершина айсберга, наиболее явное из проявлений поперечного плоскостопия. Помимо этой деформации поперечное плосостопие вызывает огромное количество других проблем таких как перегрузочная метатарсалгия, молоткообразная деформация 2-3-4 пальцев, неврома Мортона, повреждение плантарной пластинки. Поэтому при лечении Hallux Valgus нужно всегда стремится к коррекции поперечного свода стопы а не только исправлению косметической деформации.

Операция при деформации большого пальца стопы (Hallux Valgus)

Вальгусная деформация стопы – ортопедическое заболевание, проявляющееся в патологическом изменении формы пальцев, при котором они занимают положение под углом друг к другу. Наиболее распространенной формой болезни является вальгусная деформация большого пальца стопы, которую можно легко определить по внешнему признаку – это выпирающий в сторону бугор в области пальцевого основания.

Патология не только приносит дискомфорт во время ходьбы и портит эстетику внешнего вида, но и приводит к развитию артрита, бурсита, нарушению кровообращения, травмам в области голеностопного устава. Причинами появления вальгусной деформации первого пальца стопы (Hallux valgus) являются:

  • Эндокринные заболевания;
  • Плоскостопие (поперечное и продольное);
  • Ослабленные суставные связки;
  • Возрастные дистрофические изменения в костной ткани (13% у пациентов старше 60 лет);
  • Наследственная предрасположенность.

Есть многочисленные подтверждения того факта, что болезни в значительной степени подвержены балерины, а также женщины, предпочитающие носить обувь на высоких каблуках. Дисбаланс связочно-сухожильного комплекса, развивающийся при чрезмерно высокой эластичности суставов, приводит к поперечному плоскостопию, и как следствие, к Hallux valgus.

Развитие болезни

Медленное прогрессирование заболевания не всегда позволяет провести диагностику на ранней стадии, когда деформация поддается коррекции путем применения консервативной терапии и ортопедических приспособлений (ортезов). Появившееся мягкое образование у основания первого пальца часто принимают за мозоль, и используют традиционные методы для избавления от дефекта. Естественно, такое лечение не дает результата – со временем бугорок затвердевает, увеличивается в размерах, причиняет боль при ходьбе.

Читать еще:  Рецепты диетической пп-окрошки — идеального блюда для безопасного похудения!

На следующей стадии первый палец заметно искривляется, отклоняясь к наружному краю стопы и смещая остальные пальцы. Плюснефаланговый сустав подвергается избыточным нагрузкам, что приводит к воспалительным и дегенеративным процессам в костной ткани (Hallux rigidus). При отклонении большого пальца на угол более 30 градусов происходит деформация всех пальцев стопы (молоткообразное искривление, натоптыши, врастание ногтя).

Стадии деформации

В ортопедии различают три степени Hallux valgus:

  • I стадия. Угол отклонения первого пальца кнаружи менее 25 градусов, отклонение плюсневой кости во внутреннюю сторону менее 12 градусов.
  • II стадия. Угол отклонения первого пальца кнаружи более 25 градусов, отклонение плюсневой кости во внутреннюю сторону менее 18 градусов.
  • III стадия. Угол отклонения первого пальца кнаружи более 35 градусов, отклонение плюсневой кости во внутреннюю сторону более 18 градусов.

Степень деформации костно-суставного комплекса является главным фактором при выборе операции при вальгусной деформации стопы.

Показания к оперативному лечению

Главным показанием к операции является боль и дискомфорт при ходьбе, развитие воспалительных и деструктивных изменений в костных тканях. Вальгусная деформация стопы (Халюс Вальгус) может быть излечена консервативным способом только в детском и раннем подростковом возрасте, до окончания формирования скелета.

У взрослого человека можно лишь приостановить прогрессирование патологии, частично снять болевые ощущения, восстановить физиологическую нагрузку на разные отделы стопы, а также предотвратить развитие серьезных осложнений. Для этого используются ортопедические приспособления (стельки, вкладыши, фиксаторы, повязки). Полностью решить проблему с Hallux Valgus можно только хирургическими методами.

План операции разpaбатывается индивидуально для каждого пациента, поскольку этот вид патологии отличается большим разнообразием проявлений и осложняющих факторов, наиболее распространенными из которых являются: бурсит малых пальцев, артроз плюснефалангового сустава, остеомиелит, артрит, инфекции мягких тканей.

Виды операций на стопе при HalluxValgus

Выбор методики проведения операции определяется хаpaктером патологии, тяжестью поражения тканей, наличием (отсутствием) относительных противопоказаний. На первой стадии применяется щадящая методика (mini–invasive), при которой в минимальной степени затрагиваются мягкие ткани и сухожилия.

Целью операции является восстановление эстетики внешнего вида стопы, устранение дискомфорта при ходьбе. Данный вид хирургии позволяет быстро восстановить физическую форму, безболезненно перенести период реабилитации. В то же время, не исключается вероятность развития вторничного процесс вальгусной деформации стопы в отдаленном будущем. При 3 степени вальгусной деформации малоинвазивные техники не применяются.

Малоинвазивная операция (mini–invasive)

Первая стадия – это иссечение костного нароста и подкожной слизистой сумки, прилегающей к основанию первого плюснефалангового сустава. Операция проводится под рентген-контролем (ЭОП), без открытого доступа к хирургическому полю. Для проведения манипуляций делается два небольших прокола по обе стороны первого пальца (3-4 мм).

С помощью микроинструментов осуществляется открытие суставной капсулы, проводится латеральный релиз (восстанавливается правильное положение оси первого пальца), часть косточек подпиливается с помощью микрофрез – для полного устранения деформации большого пальца. Малоинвазивная хирургия не предусматривает использование фиксаторов (штифтов, винтов, пластин или скоб).

Реконструктивные операции при вальгусной деформации стопы

Техника реконструктивной операции включает следующие этапы:

  1. Осуществляется небольшой продольный разрез (2-4 см) в области боковой поверхности стопы.
  2. Проводится латеральный релиз первого плюснефалангового сустава.
  3. Удаляется костный нарост (экзостозэктомия) с последующим восстановление суставной связки в области соединения плюсневой кости и первого пальца.

Перепиливается плюсневая кость по одной из методик:

  • Остеотомия AUSTIN (шевронная, V-образный или L-образный контур);
  • Остеотомия SCARF (Z-образная);
  • Остеотомия AKIN (клиновидный распил в области проксимальной фаланги первого пальца);
  • Проксимальная циркулярная (или клиновидная) остеотомия.

Операция по удалению косточки большого пальца (халюкс вальгус) заключается в следующем:

  1. Осуществляется фиксация сустава в неподвижном положении (создание искусственного анкилоза).
  2. Устраняется деформации стопы путем смещения компонентов первой плюсневой кости.
  3. Закрепляются костные фрагменты после остеотомии с помощью компрессионных титановых конструкций.
  4. Зашивается капсула, накладывается косметический шов.
  5. Накладывается стерильная и эластичная повязка.

Важный момент – при проведении шевронной остеотомии хирург постоянно контролирует положение сесамовидных костей с помощью ЭОП-Рентгена, учитывая, что область их смещения является ограниченной.

Вид анестезии (местное обезболивание или общий наркоз) выбирается индивидуально, по медицинским показаниям, и при обязательном согласовании с пациентом.

Видео: ход операции при вальгусной деформации стопы

Противопоказания к оперативному лечению Hallux Valgus

Абсолютными противопоказаниями к проведению хирургии являются:

  1. Тяжелые заболевания периферических сосудов (облитерирующий атеросклероз);
  2. Поражение периферической нервной системы вследствие диабета (диабетическая стопа);
  3. Болезни органов кроветворения;
  4. Гнойные инфекции.

Артриты и артрозы не являются противопоказаниями к оперативному лечению, но при выборе техники операции учитываются возможные осложнения в ходе самой хирургии, и в периоде реабилитации.

Возможные осложнения

После реконструктивной хирурги могут развиться те же осложнения, что наблюдаются при любой полостной операции:

  • Тромбоз глубоких вен;
  • Инфицирование тканей;
  • Асептический некроз головки плюсневой кости (крайне редко встречаемое последствие);
  • Снижение двигательной функции большого пальца;
  • Повреждение нервной связки;
  • Аллергический отек;
  • Онемение пальцев;
  • Боль в области подушечки стопы

Перечисленные осложнения возникают редко, в основном операцию пациенты переносят хорошо – как в молодом, так и преклонном возрасте.

Восстановление после операции

В первый день после операции показан пocтeльный режим. Можно проводить легкую разработку стопы – несколько раз в день пациент осуществляет движение пальцами. Ходьба разрешена на третий день, и только в специальном ортезе, который снимает нагрузку с прооперированной части стопы.

Восстановление обычного режима ходьбы (без использования ортеза) – не ранее, чем через 6 недель. Полная реабилитация достигается в течение 4-6 месяцев ( по истечении этого срока можно активно заниматься спортом, носить обувь на высоком каблуке). Время пребывания в клинике под наблюдением врача – от 10 дней до двух недель. Пациент доложен знать, что отек в области стопы и нижней части голеностопного сустава после операции может сохраняться достаточно долго, до трех месяцев. Чтобы уменьшить отечность, в моменты отдыха применяют колодные компрессы

Для ускорения процесса реабилитации ногу (в положении лежа) держат на высоте. При превышении рекомендованных нагрузок может возникнуть чувство жжения и боль в области стопы, что иногда бывает вызвано смещением фиксатора. Следует ответственно отнестись к врачебным показаниям после операции – от пунктуальности соблюдения реабилитационных требований зависит скорость выздоровления.

Чтобы повысить эффективность заживление тканей и восстановление функциональности стопы, применяют сеансы ударно-волновой терапии, массаж (не менее 15 процедур) ноги (от стопы до бедра), электрофорез, лечебную физкультуру. Через два месяца после операции в программу восстановления включают плавание и занятия на велотренажере

Отзывы пациентов

Судя по отзывам пациентов, операция по исправлению деформации большого пальца, позволяет вернуться к привычному образу жизни, носить обувь на каблуке, не испытывая боли и кожного раздражения. Эстетичный вид стопы восстанавливается полностью, рецидивы при использовании титановых фиксаторов не развиваются.

Стоимость операции зависит от статуса медицинского учреждения, где проводится лечение, степени деструктивных изменений в костно-суставном комплексе, наличия (отсутствия) осложняющих факторов, типа выбранной хирургической методики. Средняя цена хирургии – 35 тысяч рублей, но в эту сумму не входит стоимость реабилитационного периода. «Операция плюс восстановление» – средняя сумма порядка.

Видео: удаление косточки большого пальца стопы лазером

Операции, применяемые при поперечной деформации стоп

Симптоматически обоснованные операции – вмешательства только на суставах стоп. Данные операции применяют при вальгусной деформации 1-го пальца стопы, у пациентов, которым по общему состоянию нельзя выполнить более сложную операцию.

Операция Шеде- Брандеса

Особенности техники операции: резецируют экзостоз на боковой поверхности 1-й плюсневой кости (операция Шеде), затем резецируют проксимальную часть основной фаланги 1-го пальца стопы (операция Брандеса). Далее накладывают гипсовую лонгету на стопу и в послеоперационном периоде производят вытяжение за ногтевую фалангу 1-го пальца в течении 2-х недель.

Лечебную гимнастику начинают проводить с 4го, 5-го дня после операции. После снятия вытяжения, между 1-м и 2-м пальцами вкладывают ватно-марлевый валик. В дальнейшем, пациенту разрешают ходить со специальной стелькой в обуви, имеющей выкладку продольного и поперечного сводов стопы. Рекомендуют постоянное ношение вкладыша между 1-м и 2-м пальцами, удерживающего 1-й палец в корригированном положении.

Операция Вредена- Мейо

В разное время били предложены аналогичные операции: Операция Чаклина (остеотомия с поворотом головки 1-й плюсневой кости); Операции Бома, Ревердена (трапециевидна клиновидная резекция 1-й плюсневой кости непосредственно проксимальнее головки). Данные операции не ликвидируют медиальное отклонение 1-й плюсневой кости, не способствуют уменьшению «распластанности» переднего отдела стопы, что ведет к рецидиву вальгусного отклонения 1-го пальца.

Читать еще:  Десерты при диабете

Реконструктивные операции – направлены на коррекцию и исправление нескольких основных компонентов деформации стопы.

Операция Крамаренко, Боярской.

После операции пациентам накладывают гипсовую повязку на 4-5 недель до консолидации; на 5-й день – начинают проводить лечебную гимнастику для 1-го пальца. После снятия гипсовой повязки. Передний отдел стопы фиксируют резиновой манжетой, с вкладышем, поддерживающим поперечный свод. При выписке домой рекомендуют ношение ортопедической обуви.

Операция Коржа, Еременко.

Деформация 1-й плюсневой кости устраняется не путем остеотомии, а резекцией 1-го плюснеклиновидного сочлeнения. В качестве поперечной связки стопы используют аутотрaнcплантат – сухожилие длинного разгибателя 4-го пальца стопы.

Операция без формирования поперечной связки стопы (по методике ЦИТО)

После остеотомии 1-й плюсневой кости, производят коррекцию ее положения. В клиновидный дефект забивают аутотрaнcплантат (см. выше), после чего плюсневую кость фиксируют двумя спицами Киршнера, что позволяет удержать ее в положении коррекции. Сухожилие длинного разгибателя 1-го пальца перемещают кнутри и фиксируют его местным фасциальным лоскутом, что позволяет удерживать 1-й палец в корригированном положении. Гипсовая иммобилизация в этом случае продолжается до 1-1,5 месяца. Лечебную гимнастику начинают с 4-го, 5-го дня после операции.

Операции, выполняемые при вывихах и молоткообразной поперечной деформации пальцев стоп

Замечания: Раннее предлагаемые хирургами ампутации или экзартикуляции 2-3 пальцев стопы неизбежно приводили к усилению деформации соседних пальцев, нередко – к появлению фантомных болей. Удаление основной фаланги 2-3 пальцев, хотя и позволяло сохранить палец, способствовало нестабильности положения пальца, что также вызывало прогрессирование деформации соседних пальцев. Так называемый молоткообразный палец хаpaктеризуется разгибательным положением ногтевой фаланги, сгибанием средней и разгибанием основной фаланги пальца. Предлагаемые современные операции выполняют на основной фаланге пальца.

Операция по Гофману

Выполняют резекцию головки основной фаланги пальца. В послеоперационном периоде – производят вытяжение за ногтевую фалангу пальца.

Операция по Гохту

Резицируют только основание основной фаланги пальца. После операции – накладывают гипсовую лонгету.

Отбеливание зубов и другие неожиданные причины разрушения эмали

Клиника пластической и реконструктивной хирургии профессора Ноа

(495) 506 61 01

Операция при вальгусной деформации (Hallux valgus) в Германии

Причины возникновения, симптомы и методы лечения заболевания в клинике профессора Ноа

Основным симптомом вальгусной деформации является изменение внешней формы, а также внутреннего строения. Кроме этого при данном заболевании изменяется функционирование стопы. Наглядным проявлением является выступающая косточка на ноге. О том, почему возникает данная аномалия, симптомах и методах диагностики читайте далее в статье.

Для данного недуга хаpaктерно малозаметное начало. Болезнь медленно прогрессирует, доставляя впоследствии немало хлопот – начиная от болевого синдрома в стопе и заканчивая трудностями при подборе обуви. От этой деформации обычно страдают многие женщины в возрасте 30-40 лет, мужчины сталкиваются с данной аномалией крайне редко.

В клинике профессора Ноа осуществляется диагностика и лечения данной патологии. Современное медицинское оборудование, первоклассный докторский состав и индивидуальный подход к каждому клиенту предоставляют возможность достичь позитивной динамики даже на самой запущенной стадии.

Причины возникновения данного ортопедического заболевания

Вальгусная деформация является одним из самых распространенных заболеваний голеностопного сустава. Болезнь сопровождается отклонением большого пальца ноги кнаружи. Диагностировать патологию можно по внешним признакам – в области основания пальца образуется бугор, который выпирает в сторону.

Развиться болезнь может по самым разным причинам. Спровоцировать ее может воспалительный процесс в связках и суставах, плоскостопие или косолапость. Кроме этого большую роль играет наследственный фактор. Также с этой проблемой сталкиваются молодые женщины, тщательно следящие за модой. Ношение узкой обуви или туфель на тонкой шпильке нередко приводит к вальгусной деформации. Это происходит по причине постоянного искривления стопы – на этом месте впоследствии образуется очень болезненная шишка, доставляющая массу неудобств своей обладательнице. У мужчин вальгусная деформация может развиться вследствие травмы.

К наиболее распространенным причинам появления выпирающей косточки относятся:

  • врожденные аномалии стопы;
  • ношение чрезвычайно тесной и неудобной обуви низкого качества;
  • лишний вес, провоцирующий преждевременный износ хрящей;
  • врожденная ослабленность связок стопы (также может быть и возрастной);
  • поперечное плоскостопие;
  • долголетняя работа на ногах;
  • дефицит витаминов A, C, E.

Кроме этого спровоцировать развитие данной аномалии может сбой в эндокринной системе. Нередко «шишка» на ступне появляется у женщин в период климaкcа, для которого хаpaктерен недостаток эстрогенов и частые гормональные сбои.

Как распознать болезнь

За счет медленного прогрессирования, многие женщины не придают должного внимания данной проблеме. И совершенно напрасно, ведь чем дольше игнорировать болезнь, тем сложнее будет лечение.

На первой стадии болезнь дает о себе знать исключительно визуально. Расположение пальцев становится искривленным, у основания большого появляется «шишка». Чем больше она будет становиться, тем сложнее будет подобрать подходящую обувь. Постепенно начальная стадия превращается в выраженную деформацию, которая не только сопровождается эстетическим дискомфортом, но и болевыми ощущениями. Последние начинают беспокоить человека не только во время ходьбы, но и в состоянии покоя.

В зависимости от угла деформации существует три степени прогрессирования болезни:

  1. Палец смещен менее 20 о , какого-либо дискомфорта пациент не ощущает.
  2. Имеет место смещение сустава на 20-30 о , болевые ощущения носят неярко выраженный и непостоянный хаpaктер.
  3. Смещение превышает 30 о , боль сильная и постоянная. Из-за болевых ощущений сильно ограничена подвижность – ношение обуви на высоком каблуке и длительные прогулки отходят на второй план.

Кроме этого у больного могут возникнуть и другие малоприятными симптомы. Довольно часто пациенты сталкиваются с проблемой появления мозолей и натоптышей, которые при движении вызывают боль. Развивается хронический бурсит, усложняющий движения, а также экзостоз головок плюсневых костей и деформирующий остеоартроз.

На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения является проведение хирургического вмешательства. Наиболее распространенные методики – это:

  • Шевронная остеотомия. Она представляет собой искусственный перелом кости и дальнейшую ее фиксацию в необходимом положении. К основным преимуществам относится малоинвазивность, возможность использования внутренней фиксирующей конструкции, большая площадь контакта. Существенным недостатком является невозможность проведения данного хирургического вмешательства при большом угле отклонения.
  • Scarf-остеотомия – применяется при второй стадии заболевания, когда присутствует сильное нарушение строения плюсневых костей. Данный метод доказал свою эффективность при наличии смещения сустава на 20-30 о . Основные его преимущества – это возможность корректировки довольно сложных деформаций при большом смещении костных фрагментов.
  • SERI-остеотомия – данный метод предназначен для корректировки нарушения строения большого пальца ноги и плюсневых костей. К его преимуществам относятся малоинвазивность, а также быстрое проведение операции.
  • Операция Шеде-Брандеса – применяется, когда нет возможности осуществить более сложное реконструктивное хирургическое вмешательство. Также эта операция проводится пациентам преклонного возраста. К ней прибегают только в крайних случаях за счет большого количества недостатков. К ним относится высокая травматичность, отсутствие возможности надежно зафиксировать костные фрагменты изнутри, а также малая площадь контакта.

При своевременном обнаружении заболевания в молодом возрасте, или на любой стадии у пожилых пациентов довольно часто прибегают к консервативной терапии. В ее основе лежит снятие болевых ощущений, а также предотвращение дальнейшего прогрессирования.

К общим рекомендациям относится:

  • похудение (если имеет место лишний вес) – таким образом осуществляется снижение нагрузки на стопу;
  • оптимизация нагрузки – пациенту следует отказаться от длительной ходьбы и стояния, а также выполнять упражнения, направленные на укрепление мышц стопы и связочного аппарата;
  • использование вкладышей, которые размещаются между большим и вторым пальцами – это необходимо для предотвращения дальнейшего прогрессирования болезни;
  • ношение ортопедической обуви, снижающей давление на первый плюснефаланговый сустав.

Для того, чтобы снизить болевые ощущения можно использовать согревающие и противовоспалительные мази.

В клинике доктора Ноа применяются современные методы лечения вальгусной деформации. Подбор лечения осуществляется после тщательной диагностики и с учетом общего состояния здоровья и индивидуальных особенностей пациента. Если вы столкнулись с данным недугом, не откладывайте лечение на потом, ведь чем раньше проблема будет обнаружена, тем легче ее будет устранить.

Читать еще:  Рыба зубатка – что это за рыба? Польза и вред, как вкусно приготовить зубатку – 4 рецепта

Хирургия ожогов

Уникальные операции при свежих и давних ожогах от профессора Ноа Подробнее

Hallux valgus ( Вальгусная деформация первого пальца стопы )

Hallux valgus – это заболевание, при котором первый палец стопы деформируется на уровне плюснефалангового сустава и отклоняется кнаружи. Патология сопровождается прогрессирующим артрозоартритом первого плюснефалангового сустава. Болезнь развивается постепенно и обычно усугубляется с возрастом. Проявляется болями при ходьбе, возможны ночные боли. При выраженной деформации возникает ограничение движений в I плюснефаланговом суставе. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и данных рентгенографии. Лечение на ранних стадиях консервативное, симптоматическое. При значительной деформации выполняется хирургическая коррекция.

Общие сведения

Hallux valgus – вальгусная деформация первого пальца стопы в плюснефаланговом суставе. Вследствие деформации палец отклоняется кнаружи под углом к остальным. Заболевание широко распространено в травматологии и ортопедии, выявляется у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин. Предполагается, что причиной такой разницы является слабость связочного аппарата у представительниц слабого пола, а также ношение неудобной узкой обуви на высоких каблуках. Патология широко распространена, диагностируется у лиц всех возрастов.

Основной причиной развития Hallux valgus обычно является недостаточность соединительной ткани, которая может проявляться поперечным плоскостопием, чрезмерной подвижностью суставов, варикозной болезнью, повышенной растяжимостью связок, фасций и кожи. Выявляется наследственная предрасположенность – как правило, у ближайших родственников больных (мам или бабушек) также есть данная деформация.

Остальные факторы: высокие каблуки, хождение в неудобной узкой, тесной или короткой обуви – вторичны и лишь способствуют формированию Hallux valgus. Вторая группа причин развития патологии – врожденные деформации стоп, травмы и некоторые другие патологии. В частности, в эту группу входит ряд заболеваний, при которых наблюдается нарушение нервной регуляции мышц голени и стопы (например, полиомиелит).

Наряду со слабостью связок определенную роль в развитии Hallux valgus играет неравномерное натяжение мышц, приводящих и отводящих I палец, а также генетическая склонность к образованию экзостоза по внутренней поверхности головки I плюсневой кости. При формировании деформации неравновесие в натяжении мышц еще больше усугубляется, плюснефаланговый сустав становится нестабильным.

Внутренняя поверхность сустава постоянно раздражается при контакте с обувью, в результате чего смещение головки I плюсневой кости дополняется образованием костного нароста, что еще больше усугубляет деформацию. Из-за изменения формы стопы происходит перераспределение нагрузки – область головок III и II плюсневых костей постоянно перенагружается во время ходьбы. Это приводит к возникновению болей и формированию артроза не только в области I, но и в области II и III плюснефаланговых суставов.

Классификация

Степень выраженности патологии определяют с учетом двух величин: угла между II и I плюсневыми костями (Intermetatarsal angle) и угла, под которым I палец отклонен по отношению к I плюсневой кости (Hallux valgus angle). Степени Hallux valgus:

  • 1 степень – угол между плюсневыми костями менее 12 градусов, угол отклонения I пальца менее 25 градусов.
  • 2 степень – величина угла колeблется от 12 до 18 градусов, I палец отклоняется более чем на 25 градусов.
  • 3 степень – угол между костями плюсны составляет более 18 градусов, угол отклонения первого пальца достигает более 35 градусов.

Симптомы Hallux valgus

Пациенты жалуются на боль в области I плюснефалангового сустава. Боль усиливается после продолжительной ходьбы или длительного пребывания на ногах и уменьшается в покое. Возможны ночные боли, особенно после значительной нагрузки на стопу. Болевой синдром может значительно различаться как по хаpaктеру, так и по силе – от ощущения дискомфорта (обычно на ранних стадиях) до резкой жгучей или постоянной ноющей боли.

Выраженность болей не всегда четко коррелирует с тяжестью артроза и величиной деформации, хотя при значительном смещении головки I плюсневой кости симптоматика обычно более яркая. По мере развития деформации стопа все больше теряет нормальную форму, расширяется и уплощается, I палец «ложится» на II, нередко возникают сопутствующие деформации II пальца (молоткообразный палец).

Все перечисленное в сочетании с «шишкой» в проекции I плюснефалангового сустава существенно влияет на внешний вид стопы. Поэтому, наряду с болью, причиной обращения пациентов с Hallux valgus к ортопедам зачастую становится косметический дефект и проблемы при подборе обуви. Особенно часто подобные жалобы предъявляют молодые женщины.

Диагностика

Диагноз Hallux valgus выставляется травматологом-ортопедом. При установлении диагноза и определении степени выраженности патологии специалист ориентируется на данные внешнего осмотра и результаты визуализационных методик. Применяются следующие методы исследования:

  • Внешний осмотр. Стопа распластана. Выявляется видимая деформация и незначительная или умеренная гиперемия в проекции I плюснефалангового сустава. Первый палец отклонен кнаружи под углом к остальным. Пальпация безболезненна или нерезко болезненна, по внутренней поверхности I плюснефалангового сустава определяется костный экзостоз и уплотнение кожи. Движения обычно ограничены, при максимальном разгибании I пальца может возникать боль.
  • Рентгенография стопы. Является основным диагностическим методом при Hallux valgus. Рентгенолог производит специальные измерения, на основании которых определяет степень патологии. Наряду со степенью деформации при изучении рентгеновских снимков оценивают выраженность артрозных изменений. О наличии артроза свидетельствует сужение суставной щели, деформация суставной площадки, краевые разрастания и остеосклероз субхондральной зоны.
  • Томография. Применяется в отдельных случаях. При необходимости детализировать перечисленные изменения пациента направляют на КТ стопы. По показаниям назначают МРТ стопы для исследования мягких тканей.

Лечение Hallux valgus

Консервативная терапия

Заболевание невозможно устранить без операции. Тем не менее, на ранних стадиях болезни у молодых пациентов, а также при любых степенях деформации в старческом или пожилом возрасте рекомендуется консервативное лечение. Основными целями являются устранение болевого синдрома и предотвращение прогрессирования болезни. Лечение осуществляется в условиях амбулаторного приема. При болях используют противоспалительные и согревающие мази. В период ремиссии применяют:

  • индуктотермию;
  • озокерит;
  • фонофорез с гидрокортизоном;
  • электрофорез с новокаином или тримекаином.

При наличии признаков воспаления больного направляют на УВЧ или магнитотерапию. Пациентам советуют снизить вес (при излишней массе тела). Следует оптимизировать нагрузку: выполнять комплекс упражнений для укрепления связок и мышц стопы, по возможности исключить длительное стояние и ходьбу. Необходимо использовать специальную ортопедическую обувь применять вкладыши, чтобы устранить чрезмерное давление на область I плюснефалангового сустава и предотвратить дальнейшее вальгусное отклонение I пальца.

Хирургическое лечение Hallux valgus

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение, проводимое в условиях стационара. Существует около 300 вариантов операций при Hallux valgus. Все методики можно разделить на 3 группы:

  • На мягких тканях. Эффективны только при I степени деформации. Возможно использование методики Сильвера, при которой отсекается сухожилие приводящей мышцы I пальца, или операции Мак-Брайда, при которой это сухожилие перемещается. Цель лечения – восстановить равномерность тяги приводящей и отводящей мышц.
  • На костных и мягкотканных структурах. Нередко перечисленные хирургические операции выполняются в сочетании с иссечением костного нароста и подкожной слизистой сумки в области I плюснефалангового сустава (операция Шеде).
  • На костях. При лечении II и III степени Hallux valgus выбор делается между двумя методами: шевронной и Scarf остеотомией. При шевронной остеотомии удаляют небольшой V-образный фрагмент в дистальной части I плюсневой кости. При Scarf остеотомии выполняют Z-образный разрез (распил) пpaктически на всем протяжении I плюсневой кости, а затем «сдвигают» фрагменты с тем, чтобы устранить угол между I и остальными плюсневыми костями. Отломки фиксируют винтами.

Реабилитация

В послеоперационном периоде больному сразу разрешают дозированно нагружать ногу в специальном ортезе, который обязателен для ношения в течение 6 недель. В этот период рекомендуют чаще держать ногу в возвышенном положении и избегать перегрузок. В последующем следует носить широкую обувь, выполнять специальный комплекс ЛФК и проводить самомассаж свода стопы с использованием теннисного мяча.

Прогноз определяется стадией заболевания. При незначительной деформации и отсутствии выраженных артрозных изменений консервативная терапия и соблюдение врачебных рекомендаций позволяют устранить болевой синдром, существенно замедлить развитие болезни. На поздних стадиях перечисленные меры неэффективны, однако операция обеспечивает хороший функциональный и косметический результат. При несоблюдении рекомендаций врача в отдаленном периоде после вмешательства возможны рецидивы.

Профилактика

Профилактические меры включают подбор удобной обуви, сокращение периодов стояния и длительной ходьбы. Людям, имеющим предрасположенность к данному заболеванию (выявленное поперечное плоскостопие, наличие Hallux valgus у ближайших родствеников) следует использовать ортопедические стельки, отказаться от обуви на высоком каблуке, выполнять специальные комплексы упражнений.



Отзывы (через Facebook):

Оставить отзыв с помощью аккаунта FaceBook:

Лечение препаратами нейропатии нижних конечностей

Лечение препаратами нейропатии нижних конечностей Лечение препаратами нейропатии нижних конечностей Серьезным заболеванием нервной системы является...

21 01 2022 23:27:26

Можно ли употрeбллять алкоголь при гепатите C?

Можно ли употрeбллять алкоголь при гепатите C? Алкоголь при и после гепатита С Этиловый спирт или этанол – один из самых мощных гепатотропных токсинов,...

21 01 2022 0:54:27

Витамин С

Витамин С Витамин C (Аскорбиновая кислота) Общая хаpaктеристика витамина С (Аскорбиновой кислоты) В Эдинбурге в XVIII веке студент-медик обнаружил, что...

21 01 2022 17:51:50

Лимон от paка: правила его употрeбления и простые рецепты

Лимон от paка: правила его употрeбления и простые рецепты Замороженный лимон от paка Такое цитрусовое растение как лимон знакомо всем людям. У него не...

21 01 2022 9:24:29

Что такое зуб мудрости и почему он так называется

Что такое зуб мудрости и почему он так называется Почему зуб мудрости так называется и кем дано такое название? Всем нам знакомо то, что у человека есть...

21 01 2022 9:59:53

Заразен ли для окружающих людей гайморит?

Заразен ли для окружающих людей гайморит? Заразен ли гайморит для окружающих Гайморит является распространенным заболеванием верхнечелюстных околоносовых...

21 01 2022 12:23:28

Выбираем спейсер для ингаляционных процедур

Выбираем спейсер для ингаляционных процедур Спейсер - что это такое, устройство и принцип работы, как выбрать и инструкция по применению Люди, страдающие...

21 01 2022 5:41:41

Гастрит с повышенной кислотностью

Гастрит с повышенной кислотностью Гастрит с повышенной кислотностью: причины, симптомы и лечение Гастрит с повышенной кислотностью или...

21 01 2022 17:25:38

Признаки и лечение алкогольного цирроза печени

Признаки и лечение алкогольного цирроза печени Алкогольный цирроз печени: симптомы, диагностика и лечение По статистике % заболеваний печени, в...

21 01 2022 0:15:47

Принципы лечения и диагностики гидрокаликоза почек

Принципы лечения и диагностики гидрокаликоза почек Проблема гидрокаликоза почек: что это такое, причины возникновения, симптомы и лечение у взрослых и...

21 01 2022 8:31:58

Витамин В для чего нужен организму, может ли лечить paк

Витамин В для чего нужен организму, может ли лечить paк Витамин B запрещен, потому что он лечит paк и уничтожает любую злокачественную опухоль!...

21 01 2022 20:54:37

Телеангиэктазии на лице

Телеангиэктазии на лице Лечение и причины телеангиэктазии Телеангиэктазия – это стойкое, продолжающееся в течение долгого времени расширение поверхностных...

21 01 2022 11:50:35

Прививка от дифтерии: последствия и влияние на организм

Прививка от дифтерии: последствия и влияние на организм Опасна ли прививка от дифтерии: побочные эффекты у взрослых и осложнения у детей Дифтерия –...

21 01 2022 3:22:28

Противогрибковая диета

Противогрибковая диета Диета при грибковых заболеваниях Одним из первоочередных этапов в лечении грибка есть диета при грибковых заболеваниях. Она богата...

21 01 2022 3:52:52

Фестал® (Festal®)

Фестал® (Festal®) В состав препарата включены активные компоненты: панкреатин, гемицеллюлаза и компоненты желчи. Дополнительные составляющие: натрия...

21 01 2022 23:51:53

Витамины и полезные вещества в молоке

Витамины и полезные вещества в молоке Витамины и полезные вещества в молоке – сколько молока в сутки нужно пить? Диетологи и врачи десятилетиями спорят на...

05 01 2022 13:24:36

Какой врач лечит бурсит?

Какой врач лечит бурсит? Кто лечит бурсит? Бурсит — патология, хаpaктеризующаяся развитием процесса воспаления околосуставной сумки. В целях быстрого...

21 01 2022 1:53:49

Простуда поженски: симптомы и методы лечения

Простуда по-женски: симптомы и методы лечения Простуда по-женски: симптомы и методы лечения В холодное время года женская мочеполовая система становится...

03 01 2022 7:10:20

Симптомы и особенности лечения функциональной кисты яичника

Симптомы и особенности лечения функциональной кисты яичника Симптомы и особенности лечения функциональной кисты яичника Функциональная киста яичника – это...

21 01 2022 2:24:25

Причины и методы лечения уретрита у ребенка

Причины и методы лечения уретрита у ребенка Воспаление мочеиспускательного канала в педиатрии: симптомы и лечение уретрита у детей Уретрит представляет...

21 01 2022 8:50:51

Паритет: инструкция по применению

Паритет: инструкция по применению П А Р И Т Е Т К А П С У Л Ы Э В А Л А Р Показания к применению Способ применения Противопоказания Беременность Передозировка Условия...

31 12 2021 7:33:15

МРТ носовых пазух

МРТ носовых пазух Магнитно-резонансная томография (МРТ) придаточных пазух носа Придаточные пазухи носа выступают своеобразным фильтром для защиты...

21 01 2022 21:35:20

Гранулематозный периодонтит, лечение

Гранулематозный периодонтит, лечение Гранулематозный периодонтит Гранулематозный периодонтит – это хроническое воспалительное заболевание периодонта, при...

21 01 2022 23:25:13

Токсоплазмоз при беременности: расшифровка результатов анализа крови, симптомы заболевания, последствия для плода

Токсоплазмоз при беременности: расшифровка результатов анализа крови, симптомы заболевания, последствия для плода Токсоплазмоз при беременности...

21 01 2022 4:57:45

Клизма: разновидности, история ее создания, правила постановки

Клизма: разновидности, история ее создания, правила постановки Кружка Эсмарха: история изобретения КТО ПРИДУМАЛ КЛИЗМУ? Ответ на заданный в заголовке...

21 01 2022 19:10:16

Гастрит у детей

Гастрит у детей Гастрит у детей Гастрит у детей – это воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку желудка и сопровождающийся развитием в ней...

21 01 2022 6:10:15

Корсеты для детей с ДЦП – важно не упустить время

Корсеты для детей с ДЦП – важно не упустить время Корсет Шено при сколиозе у детей с заболеванием ДЦП По статистике, у -% детей с ДЦП со временем...

21 01 2022 13:49:11

Вирус папилломы человека типа у женщин

Вирус папилломы человека типа у женщин Что такое ВПЧ типа у женщин Достаточно опасным штаммом вируса является ВПЧ типа у женщин. Что это такое,...

21 01 2022 19:12:44

Амоксиклав при пpocтатите: действие, дозировка, курс приема, отзывы

Амоксиклав при пpocтатите: действие, дозировка, курс приема, отзывы Амоксиклав при пpocтатите: действие, дозировка, курс приема, отзывы Схемы лечения...

21 01 2022 2:52:47

Понос: причины возникновения

Понос: причины возникновения Диарея: что это, каковы ее причины и что делать при симптомах диареи? Диарея — это один из самых распространенных симптомов...

21 01 2022 7:34:58

Как убрать запах изо рта дома легко и просто

Как убрать запах изо рта дома легко и просто Как избавиться от запаха изо рта? Большинство людей сталкивающихся с проблемой галитоза — то есть неприятного...

21 12 2021 23:22:46

Магне B® (Magne B®)

Магне B® (Magne B®) Магне B ® (Magne B ® ) Содержание Фармакологическая группа Нозологическая классификация ( М К Б-) D-изображения Описание...

20 12 2021 18:22:57

Молочница на половых губах – симптоматика, причины появления, терапия

Молочница на половых губах – симптоматика, причины появления, терапия Молочница на половых губах – симптоматика, причины появления, терапия Молочница на...

19 12 2021 19:49:27

Облепиховый чай

Облепиховый чай способов приготовить вкусный чай с облепихой дома Облепиха – ценный натуральный продукт, хорошая поддержка нервной системы, средство для...

21 01 2022 13:48:44

«Левокарнитин»: аналоги, цена и инструкция по применению

«Левокарнитин»: аналоги, цена и инструкция по применению Левокарнитин: описание, инструкция, цена Белый кристаллический порошок без запаха, легко...

21 01 2022 18:35:54

Молочница и акне

Молочница и акне Прыщи при кандидозе Во время инфицирования молочницей возникают жжение, зуд, покраснение, воспаление кожных покровов, сыпь. Прыщи при...

21 01 2022 1:17:48

От чего растут папилломы на теле и как от них избавится

От чего растут папилломы на теле и как от них избавится От чего растут папилломы на теле и как от них избавится Папилломы появляются и растут на коже по...

21 01 2022 22:22:49

От чего помогает «Аскорутин». Инструкция по применению

От чего помогает «Аскорутин». Инструкция по применению От чего помогает Аскорутин, как его применять для сосудов, здоровья кожи и других целей? Некоторые...

21 01 2022 10:47:27

Метастазы в желудке симптомы

Метастазы в желудке симптомы Как проявляются метастазы в желудке Сложность лечения злокачественных oнкoлoгических заболеваний зачастую состоит в их...

21 01 2022 17:23:40

Нормальное количество уреаплазм в мазке у женщин

Нормальное количество уреаплазм в мазке у женщин Что такое норма уреаплазмы? На каком уровне их может быть в организме? Уреаплазма, причины возникновения...

21 01 2022 8:16:35

Папиллома в мочевом пузыре

Папиллома в мочевом пузыре Папиллома мочевого пузыря: классификация, симптомы и диагностика, консервативное и хирургическое лечение Папиллома мочевого...

11 12 2021 15:22:50

Как пить сироп солодки от кашля взрослому

Как пить сироп солодки от кашля взрослому Сироп солодки от кашля. Инструкция по применению от мокрого и сухого, дозировка, рекомендации врачей Сироп...

21 01 2022 23:17:36

Как лечить редкое заболевание для девочек — паховая грыжа

Как лечить редкое заболевание для девочек — паховая грыжа Как лечить редкое заболевание для девочек – паховая грыжа За свое детство человек успевает...

21 01 2022 1:16:10

Комплигам В: инструкция по применению, описание и цена

Комплигам В: инструкция по применению, описание и цена КомплигамВ: инструкция по применению (ампулы) Комплигам (также применимо полное торговое название...

21 01 2022 18:19:23

Амиодарон: инструкция по применению

Амиодарон: инструкция по применению Амиодарон: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Amiodaron Код ATX: CBD Действующее вещество:...

21 01 2022 9:29:48

Пpoтивoзaчaточные уколы для женщин: механизм действия и побочные эффекты кoнтpaцептивов

Пpoтивoзaчaточные уколы для женщин: механизм действия и побочные эффекты кoнтpaцептивов Пpoтивoзaчaточный укол Каждая женщина знает о таких методах...

21 01 2022 10:16:34

Ларингит у взрослых — симптомы и лечение, что это такое, фото, первые признаки ларингита

Ларингит у взрослых — симптомы и лечение, что это такое, фото, первые признаки ларингита Ларингит у взрослых Причины ларингита у взрослых В большинстве...

21 01 2022 20:37:43

Что представляет собой ВПЧ типа

Что представляет собой ВПЧ типа Вирус папилломы человека типа: последствия и лечение В современном мире папилломавирус считается достаточно...

21 01 2022 10:53:34

Областной КожноВенерологический Диспансер, Николаев

Областной Кожно-Венерологический Диспансер, Николаев Кожно-венерологический диспансер г. Николаев, ул. Радостная, Николаевский областной...

21 01 2022 0:43:18

Риниколд Бронхо сироп: инструкция по применению

Риниколд Бронхо сироп: инструкция по применению Риниколд Бронхо Риниколд Бронхо: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Rinicold Broncho...

21 01 2022 20:55:12

Еще:
Гармония -1 :: Гармония -2 :: Гармония -3 :: Гармония -4 :: Гармония -5 :: Гармония -6 :: Гармония -7 :: Гармония -8 :: Гармония -9 :: Гармония -10 :: Гармония -11 :: Гармония -12 :: Гармония -13 :: Гармония -14 :: Гармония -15 :: Гармония -16 :: Гармония -17 :: Гармония -18 :: Гармония -19 :: Гармония -20 :: Гармония -21 :: Гармония -22 :: Гармония -23 :: Гармония -24 :: Гармония -25 :: Гармония -26 :: Гармония -27 :: Гармония -28 :: Гармония -29 :: Гармония -30 :: Гармония -31 :: Гармония -32 :: Гармония -33 :: Гармония -34 :: Гармония -35 :: Гармония -36 :: Гармония -37 :: Гармония -38 :: Гармония -39 :: Гармония -40 :: Гармония -41 :: Гармония -42 :: Гармония -43 :: Гармония -44 :: Гармония -45 :: Гармония -46 :: Гармония -47 :: Гармония -48 :: Гармония -49 :: Гармония -50 :: Гармония -51 :: Гармония -52 :: Гармония -53 :: Гармония -54 :: Гармония -55 :: Гармония -56 :: Гармония -57 :: Гармония -58 :: Гармония -59 :: Гармония -60 :: Гармония -61 :: Гармония -62 :: Гармония -63 :: Гармония -64 :: Гармония -65 :: Гармония -66 :: Гармония -67 :: Гармония -68 :: Гармония -69 :: Гармония -70 :: Гармония -71 :: Гармония -72 :: Гармония -73 :: Гармония -74 :: Гармония -75 :: Гармония -76 :: Гармония -77 :: Гармония -78 :: Гармония -79 :: Гармония -80 :: Гармония -81 :: Гармония -82 :: Гармония -83 ::

Каждому хочется прожить свою единственную жизнь без тревог, проблем и волнений. Я собрала здесь те материалы, которые показались мне наиболее полезными в этом отношении, и с удовольствием делюсь им с вами.